Form 4f1-18058-F - Retail Prescription Drug Claim Form (Soanish) Page 2
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1
2
3
41.
Número de Receta
Fecha de Preparación
$ Cantidad Cobrada
mes
día
año
Nombre o cédula profesional del médico recetante
¿Es un compuesto este
medicamento?
_______ Sí
________________________________________________
2.
Número de Receta
Fecha de Preparación
$ Cantidad Cobrada
mes
día
año
Nombre o cédula profesional del médico recetante
¿Es un compuesto este
medicamento?
_______ Sí
________________________________________________
3.
Número de Receta
Fecha de Preparación
$ Cantidad Cobrada
mes
día
año
Nombre o cédula profesional del médico recetante
¿Es un compuesto este
medicamento?
_______ Sí
________________________________________________
4.
Número de Receta
Fecha de Preparación
$ Cantidad Cobrada
mes
día
año
Nombre o cédula profesional del médico recetante
¿Es un compuesto este
medicamento?
_______ Sí
CERTIFICACION DEL ABONADO
Yo certifico que la información que se ha proporcionado en este formulario de reclamos está completa y es
correcta y estoy reclamando beneficios sólo por los cargos incurridos por el paciente que se menciona aquí.
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