Form 4f1-18058-F - Retail Prescription Drug Claim Form (Soanish) Page 4
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42. Cuando usted haya cumplido con la información solicitada en el formulario, por favor incluya sus
recibos detallados. Envíe recibos originales solamente. Fotocopias de recibos no son aceptadas a
menos que sean sometidas con una explicación de beneficios o aviso de pago de otro asegurador. Se
requiere la firma de un farmacéutico en todo recibo escrito a mano. Nosotros le recomendamos que
guarde copias para sus archivos.
3. Debe contestar las preguntas sobre otros seguros médicos que cubran medicamentos recetados en
la Sección de Información del Paciente al frente de este formulario o se le devolverá su reclamo.
4. Se requieren recibos detallados para recetas cubiertas y deben incluir lo sigueinte:
•
Nombre y dirección actual/completa de la farmacia
•
Nombre completo del paciente
•
Fecha de preparación
•
Nombre del medicamento y la potencia (por ejemplo, 500 mg) y la forma del dosis (por ejemplo,
cápsulas, líquido, o crema)
•
Número de la receta, si está disponible
•
Cantidad de unidades (comprimidos, tabletas, cápsulas, etc.)
•
El cargo de cada medicamento
5. “Duración de Suministro” debe de estar incluida en el formulario de reclamos.
Calcule la duración de suministro en días de esta manera:
CANTIDAD ÷ DOSIS = DURACION DE SUMINISTRO
CANTIDAD – Número total de unidades (comprimidos, tabletas, cápsulas)
DIVIDIDO POR
DOSIS – Número total de dosis por día (uno al día, 3 veces por día)
Ejemplo: Usted tiene 90 tabletas y toma 3 tabletas por día: i.e., 90 ÷ 3 = 30 días
La duración de suministro son 30 días.
6. Sólo reclamos de medicamentos recetados que se han comprado de una farmacia se deben mandar a la
dirección que está al frente de este formulario. Los reclamos para todos los demás servicios se deben
mandar a su plan local de Blue Cross / Blue Shield usando un Formulario de Reclamos para los Beneficios
de Salud del Programa de los Empleados Federales. Ejemplos de reclamos mandados a su plan local de
Blue Cross Blue Shield incluyen:
•
Medicamentos dispensados por un medico o hospital, incluyendo sueros de alergia
•
Medicamentos para el cuidado de salud en casa
•
Equipo médico durable
7. Todo reclamo se debe mandar rápidamente, pero en todo caso a más tardar para el 31 de diciembre del
año después de él en que se compró el medicamento.
Cualquier declaración falsa intencional en esta aplicación o falsificación deliberada en ella es una
violación de la ley y es castigada por una multa de no más de $10,000 (en dólares americanos) o
encarcelamiento de no más de 5 años, o ambos, (18 U.S.C. 1001).
Los beneficios de los medicamentos recetados bajo el Plan de Beneficios para los Servicios están sujetos a
los términos, limitaciones y exclusiones declarados en el folleto del Plan de Beneficios para los Servicios
incluyendo la frase “Si el proveedor renuncia la porción de usted” en la Sección de Participación del Costo.
El cargo cobrado no debe ser más que el cargo normal al por normal de la farmacia.
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