Questionnaire To Determine Eligibility (Page 2 of 2) in pdf

Ang kini nga Listahan nagtinguha nga motubag sa McKinney-Vento Act (42 U.S.C. 11434a(2)).

Ang mga tubag nga gihatag motabang sa pagkahibalo sa angay ug kapamarisan nga mga serbisyo gikan sa MVA.

Ang natigum nga mga impormasyon gamiton lamang para sa tumong sa paghatag og serbisyong edukasyonal sigun

sa McKinney-Vento Act ug gipanalipdan sa mga balaod sa federal ug sa estado.

Ika-4 nga Bahin. Tulonghaan: _____________________________________________________________________________________

Pangalan sa Tinun-an: ______________________________________________________

_____Lalake

_____Babahe

Adlaw sa Katawhan________/________/__________ Grado_______ Numero sa ID sa Tinun-an __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Ika-5 nga Bahin. Temporaryo ra ba ang gipuy-an karon? _____DILI

_____OO, sa sulod sa______Buwan______Tuig

Kung ang tubag DILI, pwede na ka mohunong og tubag ani na Listahan.

Kung ang tubag OO, palihug kumpletuha ang nahibilin niini nga form.

Ika-6 nga Bahin. Nagpuyo kuyog sa mga higala o pamilya tungod sa kapobre, pananglitan:

_____Pagkawala sa Pinuy-anan

_____Pagkawala sa Abot

_____Uban pa:______________________________________

Lokasyon sa Pinuy-anan:__________________________________Syudad:_______________________Telepono:____________________

Ika-7 nga Bahin. Ang tinun-an nangaplay para sa:

_____Libre o Mas Barato nga Presyo sa mga Pagkaon _____Plete padung ug pabalik sa tulonghaan (kung pwede)

_____Uban pa:____________________

PATIMAAN: Ang mga serbisyo nga gihatag mahimong ikatandi sa mga serbisyo nga gihatag sa tanang uban nga mga estudyante nga natungha ani nga

tulonghaan.

Ika-8 nga Bahin. Ang Ginikanan o Guardian, palihug butangig inisyal sa mosunod:

_____OO. Nakasabot ug niuyon ko nga kontakon ko sa Homeless Concerns Liaison.

_____Ako dayon pahibaw-on pinaagi sa pagsuwat ang administrador sa tulonghaan kung naay mausab sa mga impormasyon nga naa diri

Pirma sa Ginikanan o Guardian:_______________________________________Telepono:___________________Petsa:___________

Section 9. For School Use Only

_____Home School (school within the geographic area of student’s current residence)

_____School of Origin (school attended when permanently housed / last school attended)

_____GE

_____Other_____________________________________________________

PRINT Name of School Representative:___________________________________Title:______________________

Signature of School Representative: ______________________________________Date:_____________________

By signing above, the school representative acknowledges that the parent or guardian has been provided with MVA information and a copy of

this form.

MV1 - REV 3/2012

Questionnaire To Determine Eligibility Page 2