Physician Order For Life Sustaining Treatment Template With Spanish Translate

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Utah Department of Health Bureau of Emergency Medical Services
p a g e 1 o f 4
Departamento de Salud de Utah Oficina de Servicios Médicos de Emergencia
Physician Order for Life Sustaining Treatment
Orden médica para tratamientos que mantienen la vida
Utah Life with Dignity Order
Ordenanza “Vida con Dignidad” de Utah
Version 2 - 9/09
State of Utah Rule R432-31
Regla R432-31 del Estado de Utah
( )
This is a physician order sheet based on patient wishes and
Last Name of Patient:
medical indications for life-sustaining treatment. Place this
Apellido del paciente:
order in a prominently visible part of the patient’s record.
Both the patient and the physician must sign this order (two
physicians must sign if the patient is a minor child). When the
First Name/Middle Initial:
patient’s condition makes this order applicable, first follow this
Nombre/Inicial del segundo nombre:
order, and then, if necessary, contact the signing physician.
Esta es una hoja de orden médica basada en los deseos del
Date of Birth:
paciente y las indicaciones médicas para mantener la vida.
Fecha de nacimiento:
Coloque esta orden en un lugar muy visible con la historia clínica
del paciente. Tanto el paciente como el médico deben firmar esta
orden (dos médicos deben firmar la orden si el paciente es un
Effective Date of this Order:
menor de edad). Cuando la condición médica del paciente haga
Fecha de entrada en vigor de esta orden:
necesario el uso de esta orden, primero siga esta la orden y luego,
si es necesario, póngase en contacto con el médico que firmó
la orden.
Physician’s name:
Nombre del médico:
Physician’s phone:
Teléfono del médico:
(IF NOTHING IN A SECTION IS CHECKED, CAREGIVERS SHOULD PROVIDE THE FULLEST TREATMENT DESCRIBED IN THAT
SECTION UNLESS THAT TREATMENT DIRECTLY CONFLICTS WITH A TREATMENT CHECKED IN ANOTHER SECTION )
(SI EN LA SECCION A NO HAY NADA MARCADO, EL PROVEEDOR DE SALUD DEBERA PROVEER TODO EL TRATAMIENTO DESCRITO EN
ESA SECCION A MENOS QUE EL TRATAMIENTO ENTRE EN CONFLICTO DIRECTO CON UN TRATAMIENTO MARCADO EN OTRA SECCION )
Treatment options when the patient has no pulse and is not breathing:
Section A
___ Attempt to resuscitate
___ Do not attempt or continue any resuscitation (DNR)
Check one
Other instructions or clarification: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Sección A
Opciones de tratamiento cuando el paciente no tiene pulso y no esta respirando:
Marque uno
___ Intente resucitar
____ No intente ni continúe ninguna maniobra de resucitación (DNR)
Otras instrucciones o clarificaciones:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IHCPOD803/12-09

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