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Physician Order for Life Sustaining Treatment
Orden médica para tratamientos que mantienen la vida
Utah Life with Dignity Order
Ordenanza “Vida con Dignidad” de Utah
Treatment options when the patient has a pulse and is breathing:
Section B
___ Comfort measures only: Oral and body hygiene, reasonable efforts to offer food and fluids orally, medication,
Check one
oxygen, positioning, warmth, and other measures to relieve pain and suffering. Provide privacy and respect for the
dignity and humanity of the patient. Transfer to hospital only if comfort measures can no longer be
effectively managed at current setting.
___ Limited additional interventions: Includes care above. May also include suction, treatment of airway obstruction,
bag/valve/mask ventilation, monitoring of cardiac rhythm, medications, IV fluids. Transfer to hospital if indicated,
but no endotracheal intubation or long-term life support measures.
Other instructions or clarification: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___ Full treatment: Includes all care above plus endotracheal intubation, defibrillation/cardioversion, and any other
life sustaining care required.
If necessary, transfer to (hospital name): __________________________________________________________
Other instructions or clarification: _______________________________________________________________
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Opciones de tratamiento cuando el paciente tiene pulso y está respirando:
Sección B
Marque uno
___ Solamente medidas para la comodidad (confort): higiene oral y corporal; esfuerzos razonables para proveer
alimentos y líquidos por vía oral; medicamentos, oxígeno, cambios de posición, abrigo y otras medidas para aliviar el
dolor y el sufrimiento. Proporcionar privacidad intimidad y respeto por la dignidad y la humanidad del paciente.
Transferir al hospital sólo si las medidas de comodidad (confort) ya no pueden proveerse de manera
eficaz en el sitio donde se halla el paciente.
___ Intervenciones adicionales limitadas: Incluye las atenciones anteriormente mencionadas. Adicionalmente puede
incluir aspiración, tratamiento de la obstrucción de las vías respiratorias, ventilación por una bolsa / válvula / máscara,
monitoreo del ritmo cardíaco, medicación y administración de líquidos Intravenosos. Trasferencia al hospital si esta
indicado, pero no incluye intubación endotraqueal o medidas para mantener y prolongar la vida
a largo plazo.
Otras instrucciones o aclaraciones:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___ Tratamiento completo: Incluye todas las atenciones anteriormente mencionadas; más intubación endotraqueal,
desfibrilación/cardioversión y cualquier otra atención necesaria para mantener la vida.
Si es necesario, transferir al hospital (incluya el nombre del hospital): ________________________________________
Otras instrucciones o aclaraciones:_________________________________________________________________
__________________________________________________________ ________________________________
Antibiotics: (Comfort measures are always provided)
Section C
___ No antibiotics
Check all
that apply
___ Antibiotics may be administered
Other instructions or clarification: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Sección C
Antibióticos: (Las medidas de comodidad/confort son proporcionadas siempre)
Marque todo
___ No antibióticos
lo que aplica
___ Es posible administrar antibióticos
Otras instrucciones o aclaraciones:___________________________________________________________________
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IHCPOD803/12-09
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