Physician Order For Life Sustaining Treatment Template With Spanish Translate Page 4
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Physician Order for Life Sustaining Treatment
Orden médica para tratamientos que mantienen la vida
Utah Life with Dignity Order
Ordenanza “Vida con Dignidad” de Utah
Section F
Brief summary of medical condition and brief explanation of treatment choice: _____________________
(continued)
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Resumen breve de la condición médica y una breve explicación del tratamiento elegido:
Sección F
(continuado)
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Signature of person preparing form
Print name and phone number
Date prepared:
(if not patient’s physician)
Escriba el nombre y número de teléfono
Fecha de la elaboración:
Firma de la persona que elaboró el formulario
(si no es el médico del paciente)
Signature of physician or other licensed practitioner
Print name and license number
Date signed:
Escriba el nombre y el número de la licencia
Firma del médico u otro profesional con licencia
Fecha de la firma:
Signature of second physician or other licensed
Print name and license number
Date signed:
practitioner (required for minor patients only)
Escriba el nombre y el número de la licencia
Fecha de la firma:
Firma del segundo médico u otro profesional con
licencia (obligatoria sólo para pacientes menores
de edad)
Patient, parent, or surrogate signature
Print name and phone number
Date signed:
Firma del paciente, padre, o representante legal
Escriba el nombre y número de teléfono
Fecha de la firma:
Patient, parent, or surrogate signature
Print name and phone number
Date signed:
Firma del paciente, padre, o representante legal
Escriba el nombre y número de teléfono
Fecha de la firma:
Review and Change to Life with Dignity Order
Review this form whenever any of the following happen:
1. The patient is transferred from one care setting to another;
2. The patient’s health status changes substantially and permanently; or
3. The patient’s treatment preferences change.
– If the patient or the patient’s surrogate changes the treatment preferences in this order, complete a new form and place it in the patient’s medical record.
– This form is valid for both adult and pediatric patients.
A COPY OF THIS FORM MUST ACCOMPANY THE PATIENT WHEN TRANSFERRED OR DISCHARGED
(INCLUDING TRANSFERS TO HOSPITAL EMERGENCY DEPARTMENTS)
Revisión y cambios a la orden de Vida con Dignidad
Revise esta forma siempre que suceda alguno de los siguientes eventos:
1. El paciente es transferido de un sitio de atención a otro;
2. El estado de salud del paciente cambia sustancial y permanentemente; o
3. Las preferencias de tratamiento del paciente cambian.
–
Si el paciente o el representante legal del paciente cambia las preferencias de tratamiento en esta orden, complete un nuevo formulario y
colóquelo en la historia médica del paciente.
– Esta forma es válida para pacientes adultos y pediátricos
UNA COPIA DE ESTE FORMULARIO DEBE ACOMPAÑAR AL PACIENTE CUANDO SEA TRASFERIDO O DADO DE ALTA (INCLUYENDO TRANSFERENCIAS A LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL)
IHCPOD803/12-09
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