Physician Order For Life Sustaining Treatment Template With Spanish Translate Page 3

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Physician Order for Life Sustaining Treatment
Orden médica para tratamientos que mantienen la vida
Utah Life with Dignity Order
Ordenanza “Vida con Dignidad” de Utah
Artificially administered fluid and nutrition: (Comfort measures are always provided)
Section D
Feeding tube:
IV Fluids:
Check all that
apply
___ No feeding tube
___ No IV fluids
___ Defined trial period of feeding tube
___ Defined trial period of IV fluids
___ Long-term feeding tube
___ IV fluids
Other instructions or clarification: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Sección D
Administración artificial de líquidos/fluidos y nutrición: (Siempre se proveen medidas de comodidad/confort)
Marque todo
Sonda de alimentación:
Líquidos IV:
lo que aplica
___ No sonda de alimentación
___ No líquidos IV
___ Período de prueba definido de sonda de alimentación
___ Período de prueba definido de líquidos/fluidos IV
___ Sonda de alimentación a largo plazo
___ Líquidos/Fluidos IV
Otras instrucciones o aclaraciones:____________________________________________________________________
__________________________ __________________________________________________________________
Discussed with:
Section E
___ Patient / Parent(s) of minor child
Check all that
apply
___ Surrogate (source of legal authority, name, and phone number):
________________________________________________________________________________________
___ Other (name and phone number): ___________________________________________________________
Sección E
Discutido con:
Marque todo lo
___ Paciente / Padre (s) del menor
que aplic a
___ Representante legal (fuente de autoridad legal, nombre y número de teléfono): _______________________________
____________________________________________________________________________________________
___ Otro (nombre y número de teléfono): ______________________________________________________________
Patient preferences to guide for physician in ordering life-sustaining treatment
Preferencias del paciente para guiar al médico al ordenar los tratamientos para mantener la vida
I have given significant thought to life-sustaining treatment. Please see the following for more information about my preferences:
Section F
Advance Directive
___ no
___ yes
Other: ________________________________________________________________________________
I have expressed my preferences to my physician or health care provider(s) and agree with the treatment order on this
document. Please review these orders if there is a substantial permanent change in my health status, such as:
Close to death
Advance progressive illness
Improved condition
Permanently unconscious
Extraordinary suffering
Surgical procedures
Sección F
Yo he pensado seria y significativamente sobre los tratamientos para mantener la vida. Por favor consulte lo siguiente para obtener
más información acerca de mis preferencias:
Instrucciones anticipadas
___ no
___ sí
Otros: ______________________________________________________________________________________
Le he expresado mis preferencias a mi médico o proveedor(es) de cuidados de la salud y estoy de acuerdo con los tratamientos
ordenados en este documento. Por favor, revise estas órdenes en caso de que exista un cambio sustancial y permanente en mi estado
de salud, como sería:
Cercanía a la muerte
Avanzada enfermedad progresiva
Mejoría de mi condición
Permanentemente inconsciente
Sufrimiento extraordinario
Procedimientos quirúrgicos
IHCPOD803/12-09

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