Hold Harmless Agreement

Release and Hold Harmless Agreement/Waiver of Liability Form 

I, the undersigned participant, request voluntary participation for myself to participate in the _______________________________ 

___________________ activity on _______________ (date) which begins at ___________ 

and ends at ___________ 

 

(time) 

(time)

Sponsored by Concordia University Irvine all of which are hereafter referred to as the “activity”. 

 

I consent to participation in the activity and acknowledge that I fully understand my participation may involve risk of serious injury or 

death, including losses which may result not only from my own actions, inactions or negligence, but also from the actions, inac­

tions, or negligence of others, the condition of the facilities, equipment ,or areas where the event or activity is being conducted, an/

or the rules of play of this type of event or activity.  I understand that if I have any risk concerns, I should discuss the risks associat­

ed with my participation with the activity coordinators and event staff, before I sign this document and before the activity begins. 

 

I certify that I am in good health and have no physical condition that would prevent participation in this activity.  Furthermore, I 

agree to use my personal medical insurance as a primary coverage payment if accident or injury occurs.  I consent to emergency 

medical treatment in the event such care is required.   

 

I agree that photographs pictures, slides, movies, video, or other media coverage of me may be taken in connection with my partici­

pation in the activity without compensation from Concordia University Irvine and the officers, employees, and agents of each of 

them and consent to use of photographs, pictures, slides, videos, or other media coverage for any legal purpose. 

 

Knowing and understanding the risks involved with participation in the activity, I hereby voluntarily and willingly assume responsibil­

ity for all the risks and dangers associated with my participation in the activity.  I agree I am financially responsible for any losses 

resulting from my actions and will indemnify Concordia University Irvine and the officers, directors, employees, and agents of each 

of them, for any loss or damage caused by myself during this activity. 

 

In consideration of my participation in the activity, I hereby waive all claims or causes of action against Concordia University Irvine 

and the officers, directors, employees, and agents of each of them arising out of my participation in the activity and hereby forever 

release, hold harmless, and discharge Concordia University Irvine and the officers, directors, employees, and agents of each of 

them from all liability in connection therewith except as such loss or damage which was caused by the sole negligence or willful  

misconduct of Concordia University Irvine and its officers, directors, employees, representatives and volunteers, and the officers, 

directors, employees, and agents of each of them. 

 

I have read this release and hold harmless agreement and understand the terms used in it and their legal significance.  This waiver 

and release is freely and voluntarily given with the understanding that right to legal recourse against Concordia University Irvine 

and the officers, directors, employees and agents of each of them is knowingly given up in return for allowing my participation in the 

activity.  My signature on this document is intended to bind not only myself but also my successors, heirs, representatives, adminis­

trators, and assigns. 

Please utilize the space below to provide any medical/prescription 

information that you request be released to emergency medical providers. 

 

_________________________   _________________          _____________________________   ______________ 

    Emergency contact name (print)                       (Area Code) Phone Number                  Participant’s Signature                                                               Date 

____________________________________                                                                   ____________________________________    _________________________ 

     Relationship to participant                                                                                               Participant’s Name (Print)                                   (Area Code)   Phone Number 

 

                                                                                                                                           _______________________________________________________________  

 

 

 

 

 

 

 

            Address                                                          City/state                        Zip 

List medical/prescription information below: 

______________________________________________________________ 

______________________________________________________________ 

______________________________________________________________ 

______________________________________________________________