Form F-05291s - Solicitud De Certificado De Nacimento De Wisconsin printable pdf download

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES

STATE OF WISCONSIN

Division of Public Health

Capítulo 69.21 Wis.Stats.

F-05291S (Rev. 12/14)

Página 1

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NACIMENTO DE WISCONSIN

Escribir a máquina o

(para solicitudes por correo o en persona)

en letra de molde

WISCONSIN BIRTH CERTIFICATE APPLICATION

(for Mail or In-Person Requests)

SANCIONES: Cualquier persona que intencionalmente y a sabiendas completa una solicitud falsa para obtener un certificado de nacimiento es culpable de un delito de la

Clase I [una multa de no más de $10.000 ó prisión por no más de tres años y seis meses, o ambas, según s. 69.24(1)]. Toda persona que voluntariamente e

intencionalmente obtenga un certificado de nacimiento para fines fraudulentos es culpable de un delito de la Clase I [una multa de no más de $10.000 ó prisión por no

más de tres años y seis meses, o ambas, según s. 69.24(1) Wis Stats.].

La información en la Sección I es sobre la persona que completa esta solicitud.

SU NOMBRE ACTUAL – Nombre

Segundo Nombre

Apellido

SU NÚMERO DE TELÉFONO DURANTE EL DÍA

(

)

SU DIRECCIÓN (No puede ser la dirección de un apartado postal) No Apto

ENVIAR A ESTA DIRECCIÓN (si es diferente)

No Apto

Ciudad

Estado

Código Postal

Ciudad

Estado

Código Postal

TIPO DE IDENTIFICACIÓN (ID) VÁLIDA

NÚMERO DEL ID CON FOTO

ESTADO DE EMISIÓN

FECHA DE VENCIMIENTO

CON FOTO ACTUAL (Ver número 4,

página 2.)

Según las leyes de Wisconsin, la copia CERTIFICADA de un certificado de nacimiento sólo está disponible para aquellas personas con un "interés directo y

tangible" (categorías A – E a continuación.) Usted puede elegir recibir una copia no certificada si necesita una copia para fines de información solamente O si

cumple con los criterios de las categorías A – E. En ese caso, puede verificar la categoría F a continuación. (Ver artículo 1 en la página 2 para más detalles.)

Marque la casilla que indique SU RELACIÓN con la PERSONA MENCIONADA en el certificado.

A. Soy la PERSONA NOMBRADA en el certificado.

B. Soy un miembro de la familia inmediata de la PERSONA MENCIONADA en el certificado de nacimiento. (Sólo las personas indicadas a continuación se consideran

como familia inmediata.)

NOTA: Nietos, padrastros, hijastros y hermanastros, pueden obtener copias certificadas como se indica en las sección II, categorías C – E.)

MARQUE UNA.

Padre / madre (cuyo nombre figura en el certificado de nacimiento y cuyos derechos de padre/madre no han sido terminados)

Cónyuge actual

Hermano/a

Abuelo/a

Hijo/a

Pareja de hecho actual (registrada en el Wis Vital Records System)

C. Soy el tutor legal de la PERSONA NOMBRADA en el certificado (Se requiere prueba legal. Ver artículo 1 en la página 2)

D. Soy un representante autorizado, por escrito, por cualquiera de las personas mencionadas anteriormente (sección II, categorías A - C).

(La autorización por escrito y notariada tiene que acompañar esta solicitud. Ver artículo 1 en la página 2.)

Especifique a quién representa. ______________________________________________________________________________

E. Puedo demostrar que la información del certificado de nacimiento es necesaria para determinar o proteger un derecho de propiedad o

personal para mí mismo/mi cliente/mi agencia. (Se requiere prueba.)

Especifique el interés. ______________________________________________________________________________________

F. Copia no certificada (para fines de información solamente; no es válida para fines legales) – Las personas que no estén en la sección II, categorías A – E arriba o que

no necesiten una copia para fines legales. (Ver artículo 1 en la página 2.)

PROPÓSITO PARA EL QUE SE SOLICITA EL CERTIFICADO (Especifique. Esta información nos ayudará a procesar su solicitud.)

LA CUOTA NO ES REEMBOLSABLE SI EL REGISTRO NO SE ENCUENTRA, NO SE ACEPTAN CANCELACIONES.

…………... $ 20.00

Cuota para buscar el certificado (incluye una copia del certificado de nacimiento, si se encuentra)

$20.00

Cada copia adicional del mismo certificado, emitida al mismo tiempo que la primera copia __________________ X $ 3.00 ___________

Cantidad de copias adicionales

Nota: Si no puede proveer un año de nacimiento específico (por lo menos dentro de un periodo de 5 años),

TOTAL ___________

se le cobrará una cuota adicional por localizar el registro.

No olvide incluir (1) formulario completo, (2) identificación aceptable, (3) cualquier prueba o autorización

Haga el cheque o giro postal a

nombre del:

necesaria, (4) sobre de tamaño comercial con sello y su dirección, y (5) cheque o giro postal. Envíe sus

materiales de solicitud y cuota a: STATE VITAL RECORDS OFFICE / PO BOX 309 / MADISON, WI 53701-0309

STATE OF WIS. VITAL RECORDS

NOMBRE DE NACIMIENTO - Nombre

Segundo Nombre

Apellido como aparece en el certificado de nacimiento

Sexo

FECHA DE NACIMIENTO (Mes/Día/Año)

LUGAR DE NACIMIENTO - Condado LUGAR DE NACIMIENTO - Ciudad, Pueblo, o

Municipio

Masculino

Femenino

NOMBRE DE NACIMIENTO DEL

Segundo Nombre

Apellido

PADRE/MADRE

NOMBRE DE NACIMIENTO DEL

Segundo Nombre

Apellido

PADRE/MADRE

Certifico que la información suministrada en esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender, y que tengo derecho a obtener copias del certificado solicitado de acuerdo con las

categorías indicadas anteriormente.

FIRMA (Solicitante)

Fecha de la firma (Mes/Día/Año)



Importante: Si usted no firma y fecha este formulario arriba , su solicitud no podrá ser procesada.