Wic Health History For Infants Form - Ohio Department Of Health Page 2
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2If you give your baby bottles, what is in the bottles?
¿
Si le dá la botella a su bebé, qué hay en la botella?
a a Breastmilk
a a Formula
Which formula? _________________________________________________
a a No bottles used
a Leche maternal
a Fórmula
¿Cuál fórmula? ___________________________________________________
a No uso la botella
How many ounces a feeding?___________________________________
How often are the feedings? _________________
¿Cuántas onzas cada vez que se alimenta? __________________________
¿Cuán a menudo se alimenta? __________________
(38)
If you mix formula, what kind of water do you use?
¿Si mezcla la fórmula, qué tipo de agua usa?
a a Well
a a City
a a Distilled
a a Spring
a a Nursery
a a I don’t mix formula
a De pozo
a De la ciudad a Destilada
a Spring
a Nursery
a No mezclo la fórmula
a a Other_________________________________________________________________________________________________
a Otro __________________________________________________________________________________________________
(38)
Do you have special instructions for mixing your baby’s formula from your doctor?
¿Tiene instrucciones especiales del doctor para mezclar la fórmula?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
(38)
Do you have any questions about mixing your baby’s formula?
¿Tiene alguna pregunta acerca de como mezclar la fórmula de su bebé?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
(38)
If you use bottles for your baby, check all that apply.
Si alimenta al bebé con botellas, marque lo que aplique.
a a I wash my hands before fixing the bottle.
a a I reuse leftover bottles of formula.
a a I sterilize the bottles and nipples.
a Me lavo las manos antes de preparar la botella.
a Reuso fórmula que quedó en la botella.
a Yo esterilizo las botellas y el biberón o pezón de goma.
a a I wash the bottles with hot, soapy water.
a a I use the microwave to warm bottles. a a I do not give bottles.
a Lavo las botellas con agua bien caliente y jabón.
a Yo uso el microonda para calentar
a Yo no uso botellas. las botellas.
(38)
Other than breastmilk or formula, what else do you put into the bottle?
¿Además de leche maternal o fórmula, que más pone en la botella?
®
®
a a Karo
syrup
a a Juice
a a Punch
a a Cow’s milk
a a Jell-O
water
®
®
a Jarabe de maíz (Karo
syrup)
a Jugo
a Ponche
a Leche de vaca
a Agua de gelatina (Jell-O
)
a a Sugar
a a Pop
a a Sheep/goat’s milk a a Tea/coffee
a a Cereal
a Azucar
a Soda/cola
a Leche de cabra
a Té o café
a Cereal
®
®
a a Honey
a a Water
a a Gatorade
a a Kool Aid
a a Baby foods
®
®
a Miel
a Agua
a Gatorade
a Kool-Aid
a Alimento de bebé
a a Other______________________________________________________________________
a a Nothing
a Otro _______________________________________________________________________
a Nada
(36, 38)
Check all that apply.
Marque todo lo que aplique.
a a Baby is fed with a spoon
a a Baby uses an infant feeder
a El bebé es alimentado con una cuchara
a El bebé usa un “infant feeder”
a a Baby drinks from a cup
a a Baby’s pacifier is dipped in ___________________________________
a El bebé toma de un vazo o taza
a El bobo o chupete del bebé se sumerje en ________________________
a a Baby feeds self
a a Baby goes to bed with a bottle
a El bebé se alimenta él mismo
a El bebé se acuesta chupando el biberón/botella
a a Baby’s bottle is propped when feeding
a a Baby is usually fed away from home
a La botella es sujetada con algo y el bebé chupa la botella solo
a El bebé es usualmente alimentado en otro sitio, no en su casa
(36, 38)
If your baby has started the following foods, at what age did you start
Si su bebé ya empezó estos alimentos, a que edad empezó
Cereal______
Vegetables______
Fruit______
Juice _____
Meat ______
Dinners_______
Desserts _____
Cow’s milk ______
Cereal ______
Vegetales ________
Frutas _____
Jugo ______
Carnes _____
Dinners _______
Postres _______
Leche de vaca ____
(36, 38)
Is there a working stove or microwave and refrigerator in your home?
¿Tiene una estufa o microonda y refigerador que trabaja en su casa?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
(38)
If anyone living in your home smokes, where do they smoke?
¿Si alguien en su casa fuma, dónde fuman?
a a Inside
a a Outside
a a Car
a a No one smokes
a Adentro
a Afuera
a En el carro
a Nadie fuma
(46)
During the last six months, has your baby been physically, sexually or verbally abused or neglected?
¿Durante los últimos seis meses, ha sido su bebé fisicamente, sexualmente o verbalmente abusado o abandonado?
a a Yes
a a No
a Sí
a No
(67)
Do you have any questions or concerns?
¿Tiene preguntas o preocupaciones?
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