Form Ro-1062 - Collection Information Statement For Individuals - N. C. Department Of Revenue Page 3

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Page 3
Section IV.
Asset and Liability Analysis
RO–1062
Web
Name and Address of
Date
Date of
Current
Liabilities
Equity
Amount of
Description
7–94
Lien/Note Holder/Obligee
Pledged
Final
Market
Balance
in
Monthly
Payment
Value
Due
Asset
Payment
É É É É
É É É É
É É É
É É É É É É É É É É É É
É É É É
É É É
É É É É
É É É É
É É É
É É É É É É É É É É É É
É É É É
É É É
27. Cash
É É É É
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É É É É
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É É É
É É É
É É É É É É É É É É É É
É É É É É É É É É É É É
É É É É
É É É É
É É É
É É É
28. Bank accounts (From Item 21)
É É É É
É É É É
É É É
É É É É É É É É É É É É
É É É É
É É É
29. Stocks, Bonds, Investments
É É É É
É É É É É É É É
É É É É É É É
É É É É É É É É É É É É É É É
É É É É É É É É É É É É É É É É
É É É É É É É
É É É
30. Cash or loan value of Insur.
31.
Vehicles (Model, year, license, tag #)
É É
a.
É É É É
b.
É É
c.
É É É
32. Real
a.
property
É É É
É É É
(From Section III,
b.
Item 24)
É É É
É É É
É É É
c.
É É
33. Other assets
É É É É
a.
b.
É É É É
c.
É É É É
d.
e.
É É
É É É É
É É É
(from
34. Bank revolving credit
Item 22)
É É É É
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É É É
É É É
É É É É
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É É É
É É É
a.
É É É É
É É É
35.
Other
b.
Liabilities
É É É É
É É É É
É É É
É É É
(Include
c.
judgments,
É É É É
É É É É
É É É
É É É
notes, and
d.
other
É É É É
É É É É
É É É
É É É
charge
É É É É
É É É É
É É É
É É É
accounts)
e.
É É É É
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É É É
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f.
É É É É
É É É É
É É É
É É É
g.
É É É É
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É É É
É É É
É É É
É É É É É É É É É É É É É É É É É
36.
State taxes owed
É É É É
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É É É É É É É É É É É É É É É É É
É É É É É É É É É É É É É É É É É
$
$
É É É É
É É É É
É É É É É É É É É É É É É É É É É
Totals
37.
N. C. Department of Revenue Use Only Below This Line
É É É É
É É É É
É É É É É É É É É É É É É É É É É
Financial Verification/Analysis
Item
Date Information or
Date Property
Encumbrance Verified
Inspected
Estimated Equity
Personal Residence
Other Real Property
Vehicles
Other Personal Property
É É É É É É
É É É É É É
State Employment (Husband and Wife)
Income Tax Return
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
Wage Statements (Husband and Wife)
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
Sources of Income/Credit (D&B Report)
Expenses
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
É É É É É É
Other Assets/Liabilities

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