Form Sc 4809.1 - Information Of Identification Number - Individuals Form - Commonwealth Of Puerto Rico - Department Of The Treasury

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Modelo SC 4809.1
Estado Libre Asociado de Puerto Rico - Commonwealth of Puerto Rico
Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
Form AS
Rev. 11 .98
Informe de Número de Identificación - Individuos
Information of Identification Number - Individuals
1. Número de Seguro Social
Social Security Number
NO TENGO - (NONE)
2. Nombre - Name
3. Fecha de nacimiento
4. Lugar de nacimiento
Date of birth
Place of birth
Día
Mes
Año
(Day)
(Month)
(Year)
6.
Masculino
Femenino
5. Nombre del padre (aunque haya fallecido)
Sexo:
Male
Female
Sex
Father's name (even if deceased)
8.
Edad - Age
9. Teléfono - Telephone
7. Nombre de soltera de la madre (aunque haya fallecido)
10. Número de seguro social anterior (si alguno)
Mother's maiden name (even if deceased)
Previous social security number (if any)
12. Dirección residencial - Home address
11. Dirección postal - Postal address
13. Nombre del cónyuge - Spouse's name
14. Número de seguro social del cónyuge
Spouse's social security number
15. Ultima planilla radicada - Last income tax return filed
16. Idioma - Language:
Español
Inglés
Spanish
English
17. Indicar su condición de trabajo - Indicate work condition
18. Ciudadanía - Citizenship
19. Número pasaporte o visado
Passport or visa number
Desempleado
Empleado
Negocio propio
Unemployed
Employed
Self-employed
20. Nombre del patrono o negocio (si es negocio propio)
21. Número de identificación patronal (si es negocio propio)
Name of employer or business (if self-employed)
Employer's identification number (if self-employed)
22. Dirección del patrono o negocio (si es negocio propio)
23. Teléfono oficina - Office telephone
Address of employer or business (if self-employed)
24. Nombre del agente - Agent's name
25. Número de identificación patronal o seguro social)
Employer's identification or social security number)
27. Ocupación - Occupation
26. Dirección postal del agente - Agent's postal address
28. Teléfono - Telephone
29. Número de registro de especialista - Specialist's register number
_________________________________
__________________
_________________________________
Nombre (letra de molde)
Fecha
Firma
Name (print)
Date
Signature
Véanse instrucciones al dorso (See instructions on back)

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