Form Dhs-114a-Sp - Deductible Report / Informe De Deducible Page 2
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1
2Nombre del Caso
Numero del Caso
Especialista
1. Anote usted y el nombre de cada miembro de su familia que vive con usted.
2. ¿Hay algún miembro de su familia
3. ¿Hay algún miembro de su familia
Ganancias
Total Mensual
que recibe cualquier ingreso de
que paga soporte o gastos de
Cuidado de
Totales
Total Mensual
de los Gastos
empleo o por cuenta propia?
custodia?
Niño Mensual
del Soporte
Mensuales
del Custodia
Sí
No
Debido a
antes de
Sí
No
Pagado
Pagado
Empleo
Deducciones
Si es sí, complete lo siguiente:
Si es sí, complete lo siguiente:
Persona trabajando
Persona Pagando Soporte/Gasto de Custodia
$
$
$
$
Persona trabajando
Persona Pagando Soporte/Gasto de Custodia
$
$
$
$
4. Otros ingresos que tiene. Incluya el ingreso de todos los miembros
5. Bienes que usted tiene. Incluya los bienes de todos los miembros de
de su familia. Cada linea debe ser completada.
su familia.Cada artículo debe ser completado.
TIPO DE
CANTIDAD
INGRESO
TIPO DE
VALOR DE
DUEÑO.
INGRESO
MENSUAL
DE QUIEN
BIENES
LOS BIENES
DE BIENES
Dinero en efectivo, en
Sí
Sí
Beneficios de Seguro
$
$
caja de depósito o fondo
Social (RSDI)
No
No
fiduciario de paciente
Cuentas de cheque,
Ingreso de Seguro
Sí
Sí
$
$
ahorro, o de Unión de
Suplementario (SSI)
No
No
Crédito
Sí
Beneficios de Retiro o
Casa, interés por vida (life
Sí
$
$
Pensión
estate), contrato por vida
No
No
Sí
Sí
$
Beneficios de Veteranos
Propiedad (no su casa)
$
No
No
Hipoteca, contrato de tierra
Beneficios de
Sí
Sí
$
u otras notas pagables a
$
Incapacidades
No
No
miembro del hogar
Sí
Bonos de ahorro o fondos
Sí
$
$
Ingreso de Renta
de mercado monetario
No
No
Sí
Sí
Compensación de
$
$
Acciones o fondos mutual
Trabajadores
No
No
IRA, KEOGH, 401K o
Sostenimiento para Niño
Sí
Sí
$
$
cuentas de compensación
o Alimenticia
No
No
diferida
Sí
Sí
Compensación de
Fondos Fiduciarios
$
$
Desempleados
(Trust Fund(s))
No
No
Sí
Sí
$
$
Asignación Militar
Seguro de vida
No
No
Distribución de Juego
Sí
Sí
$
$
(Ganancia Juego
Anualidad
No
No
Casino)
Autos, camiones, botes,
Sí
Sí
$
Otro
motocicletas, otros
$
No
No
vehículos
Sí
Herramientas y equipo,
$
CERTIFICO AL MEJOR DE MI CONOCIMIENTO,
ganado o cultivos
No
TODAS LAS RESPUESTAS EN ESTA FORMA SON
Sí
VERDADERAS Y COMPLETAS.
$
Contrato de funeral
No
Parcela de cementerio(s),
Sí
$
Firma
Fecha
ataúd, etc..
No
Certificado de depósito
Sí
$
(C.D.) o certificados de
No
ahorro
Sí
$
Firma
Fecha
Otro
No
Sí
$
Otro
No
DHS-114A-SP (Rev. 12-07) Previous edition obsolete. MS Word
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