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Declaración Para Tratamiento de Salud Mental

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INGRESO Y RETENCIÓN EN INSTALACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS

En caso de que yo llegue a ser incapaz de dar o negar el consentimiento informado para el tratamiento de salud mental,

mi voluntad con respecto al ingreso y retención en una instalación de servicios médicos para tratamiento de salud mental

es como sigue:

_______ Consiento en ser ingresado en una instalación de servicios médicos para tratamiento de salud mental.

_______ No consiento en ser ingresado en una instalación de servicios médicos para tratamiento de salud mental.

De acuerdo con la ley, la presente directiva no puede dar consentimiento para mi retención en una instalación durante más

de 17 días.

Condiciones o limitaciones:______________________________________________________________ _____________

___________________________________________________________________________________ ______________

ELECCIÓN DE MÉDICO (opcional)

En caso de que llegue a ser necesario determinar si yo soy incapaz de dar o negar el consentimiento informado para el

tratamiento de salud mental, escojo al Dr. _________________________ ___ de ______________________________

para que sea uno de los dos médicos que determinarán si soy incapaz. Si dicho médico no está disponible, la persona

designada por dicho médico determinará si soy capaz.

REFERENCIAS O INSTRUCCIONES ADICIONALES

______________________________________________________________________________ ___________________

Condiciones o limitaciones: ______________________________________________________ ____________________

______________________________________________________________________________ ___________________

APODERADO

Yo por la presente nombro a:

NOMBRE_______________________________________________________________________________ __________

DIRECCIÓN ___________________________________________________________________________ ___________

NÚMERO DE TELÉFONO _______________________________________________________________________ ___

para que actúe como mi apoderado a fin de tomar decisiones sobre mi tratamiento de salud mental en caso de que yo

llegue a ser incapaz de dar o negar el consentimiento informado para dicho tratamiento.

(continuado)

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