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Declaración Para Tratamiento de Salud Mental

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APODERADO (continuado)

Si la susodicha persona rehúsa o no puede actuar en mi nombre, o si yo revoco la autoridad de dicha persona de actuar

como mi apoderado, autorizo a la siguiente persona para que actúe como mi apoderado:

NOMBRE_______________________________________________________________________________ __________

DIRECCIÓN ___________________________________________________________________________ ___________

NÚMERO DE TELÉFONO _______________________________________________________________________ ___

Mi apoderado tiene autorización para tomar decisiones que sean consecuentes con los deseos que he expresado en la

presente declaración o, si no están detallados, los que mi apoderado conoce de otro modo. Si mis deseos no se han

detallado, y mi apoderado no los conoce de otro modo, mi apoderado ha de actuar según lo que cree que sirve mi mejor

interés.

______________________________________________________________________________ ___________________

(Firma de interesado/Fecha)

AFIRMACIÓN DE TESTIGOS

Nosotros afirmamos que conocemos personalmente al interesado, que el mismo firmó o reconoció la firma del interesado

en la presente declaración para tratamiento de salud mental en nuestra presencia, que el interesado nos parece estar en su

pleno juicio y que no se encuentra bajo coacción, fraude ni influencia indebida, y que ninguno de nosotros es:

Una persona nombrada como apoderado en el presente documento;

El médico que atiende al interesado, su proveedor de servicios de salud mental ni un pariente del médico o proveedor;

El dueño, operador ni pariente de un dueño u operador de una instalación en la que el interesado es paciente o residente; ni

Una persona emparentada con el interesado por sangre, matrimonio o adopción.

Presenciado por:

____________________________________________ ____________________________________________ _________

(Firma de testigo/Fecha) (Nombre de testigo en letra de molde)

____________________________________________ ____________________________________________ _________

(Firma de testigo/Fecha) (Nombre de testigo en letra de molde)

ACEPTACIÓN DE NOMBRAMIENTO COMO APODERADO

Yo acepto el presente nombramiento y accedo a servir de apoderado para tomar decisiones sobre el tratamiento de salud

mental para el interesado. Comprendo que tengo el deber de actuar en consecuencia con la voluntad del interesado según

se expresa en el presente nombramiento. Comprendo que este documento me concede autoridad para tomar decisiones

sobre el tratamiento de salud mental solamente cuando el interesado es incapaz según la determinación de un tribunal o

dos médicos. Comprendo que el interesado puede revocar la presente declaración en su totalidad o en parte en cualquier

momento y de cualquier manera cuando el interesado no es incapaz.

____________________________________________ ____________________________________________ _________

(Firma de apoderado/Fecha) (Nombre de testigo en letra de molde)

____________________________________________ ____________________________________________ _________

(Firma de apoderado/Fecha) (Nombre de testigo en letra de molde)

(continuado)

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