Formulario De Cms-36p Sp U3 - Autorizacion Para Visita Al Hogar Sobre Evaluacion De Los Servicios De Pace (Spanish Version)

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
AUTORIZACION PARA VISITA AL HOGAR SOBRE EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE PACE
NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
DIRECCION:
Por medio de este documento, autorizo a los examinadores de salud estatales y federales a que
realicen una visita a mi hogar para asegurarse de que se están cumpliendo con los requisitos federales
y ayudar a evaluar la eficacia y la calidad de los servicios de salud en el hogar que recibo de
________________________________________________.
(nombre de la organización PACE)
Entiendo que mi autorización a esta visita es voluntaria y que no perderé ninguno de mis derechos de
confidencialidad o privacidad por esta autorización. Me ha sido dicho y entiendo que si me niego a
autorizar a una visita al hogar, esto no afectará el nivel de los beneficios de PACE que recibo
actualmente.
FIRMA DEL BENEFICIARIO O REPRESENTANTE DEL BENEFICIARIO
FECHA:
Form CMS-36P SP U3 (06/04) EF (06/2004)

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