Formulario 13614-C (Sp) - Hoja De Admision/entrevista Y Verificacion De Calidad (Spanish Version)
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413614-C (SP)
Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos
Número OMB
Formulario
Hoja de Admisión/Entrevista y Verificación de Calidad
1545-1964
(Octubre de 2017)
Necesitará lo siguiente:
• Por favor complete las páginas 1 a 3 de este formulario.
• Información tributaria, tales como los Formularios W-2, 1099, 1098, 1095.
• Usted es el responsable de la información en su declaración de impuestos. Por favor provea la
• Tarjeta de Seguro Social o carta del Número de Identificación Personal del Contribuyente
información exacta y completa.
(ITIN, por sus siglas en inglés), para cada persona en su declaración de impuestos.
• Si tiene preguntas, por favor hágalas al preparador certificado voluntario del IRS.
• Identificación con foto (tal como una licencia de conducir vigente) para usted y su cónyuge.
Los Voluntarios son capacitados para proveer un servicio de alta calidad y mantener los más altos estándares éticos.
Para informar al IRS de cualquier acción que no cumple con la ética, envíenos un correo electrónico a
wi.voltax@irs.gov
Parte I – Su información personal (Si usted presenta una declaración conjunta, escriba sus nombres en el mismo orden como en la declaración del año pasado)
1. Su nombre
Inicial Apellido
Número de teléfono
¿Es usted ciudadano de EE.UU.?
Sí
No
2. Nombre de su cónyuge
Inicial Apellido
Número de teléfono
¿Es su cónyuge ciudadano de EE.UU.?
Sí
No
3. Dirección postal
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
6. El año pasado, era usted:
a. Estudiante a tiempo completo
Sí
No
4. Su fecha de nacimiento
5. Su ocupación
b. Total y permanentemente incapacitado
Sí
No
c. Legalmente ciego
Sí
No
7. Fecha de nacimiento de su cónyuge 8. Ocupación de su cónyuge
9. El año pasado, era su cónyuge:
a. Estudiante a tiempo completo
Sí
No
b. Total y permanentemente incapacitado
Sí
No c. Legalmente ciego
Sí
No
10. ¿Hay otra persona que puede reclamarle a usted o a su cónyuge en su declaración de impuestos?
Sí
No
No Sé
11. Usted o su cónyuge:
a. ¿Ha sido víctima de robo de identidad?
Sí
No
b. ¿Ha adoptado a un niño?
Sí
No
Parte II – Estado civil e información sobre la unidad familiar
1. Al 31 de diciembre de
No casado
(Esto incluye uniones domésticas registradas, uniones civiles u otras relaciones formales según la ley estatal)
2017, estaba usted:
Sí
No
Casado
a. Si lo estaba, ¿se casó en 2017?
Sí
No
b. ¿Vivió con su cónyuge durante alguna parte de los últimos seis meses de 2017?
Fecha del decreto final
Divorciado
Fecha del acuerdo de manutención por separado
Legalmente separado
Año de fallecimiento del cónyuge
Viudo(a)
2. Identifique a continuación:
Si necesita espacio adicional, marque aquí
y continúe la lista en la página 3
• Toda persona que vivió con usted el año pasado (aparte de su cónyuge)
• Toda persona a quien usted mantuvo, pero que no vivió con usted el año pasado
Para ser completado por el Preparador Voluntario Certificado
Nombre (primer, apellido) No
Fecha de
Parentesco
Número
Ciudada-
Residente
Estaba
Estudiante
Total y
¿Es esta persona
¿Proveyó esta
¿Recibió
¿Proveyó el
¿Pagó el
anote su propio nombre ni el
nacimiento
con usted
de meses
no de EE.
de EE.UU.,
soltero o
a tiempo
permanente-
un hijo calificado o
persona más
esta
contribuyente
contribuyente
nombre de su cónyuge a
(dd/mm/aa)
(ejemplo:
que vivió
UU. (sí o
Canadá o
casado al
completo
mente
pariente de alguna
del 50% de su
persona
más del 50%
más de la mitad
continuación
hijo, hija,
en su
no)
México el
31 de dic
el año
incapacitado
otra persona?
propia
menos de
de la
del costo de
padre,
hogar el
año
2017 (S/C)
pasado
(sí o no)
(sí o no)
manutención?
$4,050
manutención
mantener una
ninguno, etc)
año
pasado
(sí o no)
(sí o no)
de
de esta
casa para esta
pasado
(sí o no)
ingresos?
persona?
persona?
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(sí o no)
(sí/no/N/A)
(sí o no)
13614-C (SP)
Número de catálogo 52285Z
Formulario
(Rev. 10-2017)
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