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Form 13614-C(Cn-S) - Intake/interview & Quality Review Sheet

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财政部 – 国税局

13614-C(CN-S)

Form

OMB # 1545-1964

December 2011

受理/面谈和质量审查表

A大项。请填写1-3页

谢谢您让我们为您填报税表。您要为您税表上的资料负责，因此请向认证报税员提供完整正确的资料。如果您有任何问题，

请向报税员询问。

您将需要备齐下列文件：

•

您的税务资料，例如W-2表、1099表、1098表。

•

您和列在您税表上所有人的社会安全卡或ITIN号码。

•

身份证明（例如驾驶执照或其它附有照片的证件）。

第I部份。个人资料

1. 您的名字

您是美国公民吗？

姓氏

中间名缩写

是

否

2. 配偶名字

您的配偶是美国公民吗？

姓氏

中间名缩写

是

否

3. 邮寄地址

城市

州

邮政编码

公寓房号

4. 联络信息

电话号码：

手机：

电子邮件

5. 您的出生年月日

6. 您的职称

您是否为： 7. 法定失明

是

否

8. 完全永久残障

是

否

9. 配偶的出生年月日

10. 配偶职称

配偶是否为 11. 法定失明

是

否

12. 完全永久残障

是

否

13. 是否有任何人能在税表上将您或您配偶申报为被抚养人

是

否

不确定

第

部分。婚姻状态与家庭状况

1. 在2011年12月31日，您的婚姻状态是？

单身

是

否

已婚：您在2010年下半年中是否有任一段时间与配偶同住？

离婚或合法分居：离婚判决或分居抚养协议日期：

丧偶：配偶身故日期：

2. 請请在下面列出2011年住在您家里的每一人（不包括您与您的配偶）。同时也列出2011年期间不住在家里、但您抚养的任何人。

如果写不下，请在此处打勾

然后列在第3页。

2011年是否是

2011年

与您的关系

收入是否

姓名（名字，姓氏）

出生年月日

是否在2011年

12月31日

（比如女儿、

低于$3700

請请勿将您或配偶姓名写在下面。

（月月/日日/

住在您

美国、加拿大

是否为全

儿子、母亲、

（是/否）

年年）

家里几

或墨西哥公民

时为单身

职学生

姊妹、无）

或居民

个月

（是/否）

(a)

(b)

(c)

(h)

(d)

(e)

(f)

(g)

•

协助您报税的义工均经过培训，能够提供高质量的服务并秉持最高的道德标准。

•

如欲向国税局举报不道德行为，请寄电子邮件到wi.voltax@irs.gov或致电免费电话1-877-330-1205。

如欲查询您的退税状态，请至国税局网站

（“Where’s My Refund?”）的说明或拨打1-800-829-1954请求协助。

13614-C(CN-S)

Catalog Number 58973W

(12-2011)

Form 13614-C(Cn-S) - Intake/interview & Quality Review Sheet

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