Form 13614-C (Cn-S) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Chinese Simplified Version)
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413614-C (CN-S)
Form
财政部 – 国税局
OMB编号
（2017年10月）
受理/面谈和质量审查表
1545-1964
您将需要备齐下列文件：
• 请填写本表格1-3页。
• 您的税务资料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 您要为填写在您税表上的信息负责。请提供完整正确的信息。
• 列在您税表上所有人的社会安全卡或ITIN号码。
• 如果您有任何问题，请向国税局认证义工报税员发问。
• 您和您配偶附照片的证件（如驾照）。
义工人员均经过培训，能够提供高质量的服务并秉持最高的道德标准。
如要向国税局举报不道德行为， 请发送电子邮件到wi.voltax@irs.gov。
第I部份 -- 个人资料（如果您是夫妻联合报税，请按照去年税表的同样顺序填写姓名）
1. 您的名字
中间名缩写
姓氏
电话号码
您是美国公民吗？
是
否
2. 配偶名字
中间名缩写
姓氏
电话号码
您的配偶是美国公民吗？
是
否
3. 邮寄地址
公寓房号
城市
州
邮政编码
6. 您去年是否是：
a. 全职学生
4. 您的出生年月日
5. 您的职称
是
否
b. 完全永久残障
是
否
c. 法定失明
是
否
9. 您的配偶去年是否是：
a. 全职学生
7. 您配偶的出生年月日
8. 您配偶的工作职称
是
否
b. 完全永久残障
是
否
c. 法定失明
是
否
10. 是否有任何人能在税表上将您或您配偶申报为被抚养人？
是
否
不确定
11. 您或您的配偶是否：
a. 身份曾遭人盗用？
b. 领养子女？
是
否
是
否
第II部分 -- 婚姻状态与家庭状况
未婚
(此项包括州法管辖下的已登记家庭伴侣、民事结合或其他正式关系)
1. 至2017年12月31日为止，您是否：
已婚
a. 如果是，您在2017年结婚的吗？
是
否
是
否
您在2017年下半年中是否在任何一段时间与配偶同住过？
最后判决日期
离婚
分居抚养协议日期
合法分居
配偶身故年度
丧偶
2. 列出符合以下条件者姓名：
如果写不下，请在此处打勾
然后列在第3页。
• 去年与您同住的每一个人（您配偶除外）
• 去年由您抚养但未同住的每一个人
由认证义工报税员填写
姓名（名字，姓氏）请勿将您或配偶
出生年月日
与您的关系
去年住在
美国公民
去年是否是
至2017年12月
去年是否是
完全永久
此人是否有
此人是否提
此人收入是
纳税人是否为
纳税人是否为
姓名写在下面。
（月月/日
（如儿子、
您家里几
（是/否）
美国、加拿
31日为止是单
全职学生
残障
资格被其他
供自己50%
否低于
此人提供50%以
此人支付了一
日/年年）
女儿、父母
个月
大或墨西哥
身（以S表
（是/否）
（是/否）
人申报为被
以上的抚养
$4,050？
上的抚养费？
半以上的房屋
或无等等）
居民
示）或已婚
抚养子女或
费？
（是／否）
（是／否/不适
维护费？
（是/否）
（以M表示）
亲属？
（是／否）
用）
（是／否）
（填入S或M）
（是／否）
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
13614-C
目录编号58973W
表 (2017年10月修订)
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