13614-C (VN)
Bộ Tài Chánh - Sở Thuế Vụ
Mẫu Đơn
Số OMB
Tờ Tiếp Nhận/Phỏng Vấn & Duyệt Xét Phẩm Chất
1545-1964
(Tháng Mười, 2017)
Quý vị cần có:
• Xin điền vào các trang 1-3 của mẫu này.
• Thông tin về thuế như Mẫu Đơn W-2, 1099, 1098, 1095.
• Quý vị chịu trách nhiệm về thông tin trên bản khai thuế của mình. Xin cung cấp thông tin
• Thẻ An Sinh Xã Hội hay thư ITIN cho tất cả những người trên bản khai thuế của quý vị.
đầy đủ và chính xác.
• Thẻ ID có hình (như bằng lái xe hợp lệ) của quý vị và người hôn phối.
• Nếu có thắc mắc, xin hỏi người giúp khai thuế tự nguyện được chứng nhận của IRS.
Những người tự nguyện được huấn luyện để cung cấp dịch vụ phẩm chất cao và họ có tiêu chuẩn đạo đức cao nhất.
Báo cáo hành vi thiếu đạo đức cho Sở Thuế Vụ (Internal Revenue Service, hay IRS), gởi điện thư cho chúng tôi đến wi.voltax@irs.gov
Phần I. Thông Tin Cá Nhân (Nếu quý vị khai thuế chung, xin cho vào các họ và tên theo đúng thứ tự như trên tờ khai thuế năm ngoái của quý vị)
Quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ không?
1. Tên quý vị
Tên lót Họ
Số điện thoại
Có
Không
Tên lót Họ
2. Tên của người hôn phối
Số điện thoại
Người hôn phối của quý vị có phải là công
dân Hoa Kỳ không?
Có
Không
3. Địa chỉ thư tín
Số căn hộ
Thành phố
Tiểu bang
Mã số bưu chính
4. Ngày sinh
5. Chức vụ của quý vị
6. Năm rồi có phải quý vị:
a. Là sinh viên toàn nhiệm
Có
Không
b. Bị tàn tật hoàn toàn và dài hạn
c. Bị mù hợp pháp
Có
Không
Có
Không
9. Năm rồi có phải người hôn phối của quý vị:
a. Là sinh viên toàn nhiệm
Có
Không
7. Ngày sinh của người hôn phối
8. Chức vụ của người hôn phối
b. Bị tàn tật hoàn toàn và dài hạn
c. Bị mù hợp pháp
Có
Không
Có
Không
10. Có người nào khai quý vị hay người hôn phối của quý vị trên bản khai thuế của họ không?
Có
Không
Không chắc
11. Quý vị hay người hôn phối của mình có từng:
a. Là nạn nhân bị mạo danh không?
Có
Không
b. Nhận nuôi con không?
Có
Không
Phần II – Tình trạng hôn nhân và thông tin gia đình
1. Đến ngày 31 tháng Chạp,
Chưa bao giờ kết hôn
(Điều này bao gồm bạn nội gia, kết bạn dân sự hay có mối liên hệ chánh thức đối với luật pháp tiểu bang)
2017, quý vị:
Có
Không
Đã kết hôn
a. Nếu có quý vị kết hôn trong năm 2017?
Có
Không
b. Quý vị có sống cùng với người hôn phối vào bất cứ thời gian nào trong 6 tháng qua của năm 2017 không?
Ngày ghi trên văn bản sau cùng
Ly dị
Ngày thỏa thuận ly thân
Ly thân hợp pháp
Năm tử của người hôn phối
Góa
2. Nêu tên dưới đây của:
Nếu cần thêm khoảng trống, xin đánh dấu ở đây
và ghi trên trang 4
• bất cứ người nào sống chung với quý vị năm rồi (ngoài người hôn phối của quý vị)
• bất cứ người nào quý vị nuôi nhưng không sống chung với quý vị năm rồi
Do Người Giúp Khai Thuế Tự Nguyện được Chứng Nhận điền vào
Danh tánh (tên, họ) Không ghi tên của
Ngày sinh
Công
Cư dân
Đơn thân
Sinh
Bị tàn tật
Người này có
Người này
Người này
(Những) người
(Những) người
Mối quan hệ
Số tháng
phải được
có cung cấp
đóng thuế có
đóng thuế có trả
quý vị hay tên của người hôn phối
dân Hoa
Hoa Kỳ,
hay kết hôn
viên
hoàn toàn
có lợi tức
(tháng/ngày/
với quý vị (thí
sống trong
người khác
hơn 50%
cung cấp hơn
hơn một nửa chi
bên dưới
năm)
Kỳ (có/
Gia Nã Đại,
đến ngày
toàn
và dài hạn
chưa đến
dụ: con trai,
nhà của
khai là con cái/
tiền cấp
50% tiền cấp
phí bảo trì nhà
không)
hay Mễ Tây
31 tháng
nhiệm
(có/không)
$4,050 phải
con gái, cha
quý vị năm
họ hàng đủ tiêu
dưỡng riêng
dưỡng cho
cho người này
Cơ năm rồi
Chạp, 2017
(có/
không?
mẹ, không liên
rồi
chuẩn không?
của mình
người này
không? (có/
(S/M)
(có/không)
(có/không)
không)
hệ, v.v…)
(có/không)
không? (có/
không? (có/
không)
(g)
không)
không/không
(a)
(b)
(e)
(f)
(h)
(i)
áp dụng)
(c)
(d)
13614-C (VN)
Số hồ sơ 58979K
Mẫu
(Duyệt lại 10-2017)