Form 13614-C (Cn-T) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Chinese Traditional Version)
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413614-C (CN-T)
Form
財政部 – 國稅局
OMB編號
1545-1964
受理/面談和品質審查表
(2017年10月)
您將需要備齊下列檔：
• 請填寫本表格1-3頁。
• 您的稅務資料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 您要為填寫在您稅表上的資訊負責。請提供完整正確的資訊。
• 列在您稅表上所有人的社會安全卡或ITIN號碼。
• 如果您有任何問題，請詢問國稅局認證義工報稅員。
• 您和您配偶附照片的證件（例如駕照）。
義工人員均經過培訓，能夠提供高品質的服務並秉持最高的道德標準。
如要向國稅局舉報不道德行為，請發送電子郵件到wi.voltax@irs.gov。
第I部份 -- 個人資料
1. 您的名字
中間名縮寫
姓氏
電話號碼
您是美國公民嗎？
是
否
2. 配偶名字
中間名縮寫
姓氏
電話號碼
您的配偶是美國公民嗎？
是
否
3. 郵寄地址
公寓號碼
城市
州
郵遞區號
6. 您去年是否是：
4. 您的出生年月日
5. 您的職稱
a. 全職學生
是
否
b. 完全永久殘障
是
否
是
否
c. 法定失明
7. 配偶的出生年月日
8. 配偶職稱
9. 您的配偶去年是否是：
a. 全職學生
是
否
b. 完全永久殘障
是
否
c. 法定失明
是
否
10. 是否有任何人能在稅表上將您或您配偶申報為被撫養人？
是
否
不確定
11. 您或您的配偶是否：
a. 身份曾遭人盜用？
是
否
b. 領養子女？
是
否
第II部分 -- 婚姻狀態與家庭狀況
未婚
(此項包括州法管轄下的已登記家庭伴侶、民事結合或其他正式關係)
1. 至2017年12月31日為止，您是否：
是
否
已婚
a. 如果是，您在2017年結婚的嗎？
是
否
b. 您在2017年下半年中是否有任何一段時間曾與配偶同住？
最後判決日期
離婚
分居撫養協議日期
合法分居
配偶身故年度
喪偶
2. 列出符合以下條件者姓名：
如果寫不下，請在此處打勾
然後列在第3頁。
• 去年與您同住的每一個人（您配偶除外）
由認證義工報稅員填寫
• 去年由您撫養但未同住的每一個人
姓名（名字，姓氏）請勿將您或配偶
出生年月日
與您的關係
去年住在
美國公民
去年是否
至2017年12月
去年是
完全永久
此人是否有資
此人是否提
此人收入是
納稅人是否為
納稅人是否為
姓名寫在下面。
（月月/日日/
（如兒子、女
您家裡幾
（是/否）
是美國、
31日為止是單
否是全
殘障
格被其他人申
供自己50%
否低於
此人提供50%
此人支付了一
年年）
兒、父母或無
個月
加拿大或
身（S）或已婚
職學生
（是/否）
報為被撫養子
以上的撫養
$4050？
以上的撫養
半以上的房屋
等等）
墨西哥居
（M）（填入S
（是/
女或親屬？
費？
（是／否）
費？（是／
維護費？
民
或M）
否）
（是／否）
（是／否）
否/不適用）
（是／否）
（是/否）
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
13614-C (CN-T)
目錄編號52121E
表（2017年10月修訂))
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