Form Faa-1544a - Planilla De Excepcion Por Indigencia
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1ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FAA-1544A FORFFS (9-17)
Administración de Asistencia para Familias
PLANILLA DE EXCEPCIÓN POR INDIGENCIA
NOMBRE DEL CLIENTE (Apellido, nombre, S.I.)
NÚMERO
Tamaño de la Familia (Cuente los siguientes individuos quienes viven en el hogar del cliente: el cliente, el cónyuge del
cliente, hijos menores del cliente o del cónyuge del cliente).
El tamaño de la familia total =
Dinero en efectivo proporcionado por el patrocinador
$
+
El valor de los pagos del vendedor por los alimentos y/o vivienda del cliente
$
+
Los otros ingresos del Cliente (ya sean ganados o no ganados)
$
+
Los ingresos brutos del cónyuge del Cliente
$
=
Total
$
130% del Índice Federal de Pobreza (FPL por sus siglas en inglés) para
el tamaño de familia del cliente
$
Si el total es...
Entonces...
• Más del 130% del FPL
El cliente no es indigente. Considera los ingresos del patrocinador al cliente.
• Igual o menos del 130% del FPL
El cliente es indigente y si cumple con los requisitos de excepción por Indigencia.
De conformidad con la Ley de Derechos Civiles Federal y las normas y políticas sobre los derechos civiles del
Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias,
oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen basado en raza, color,
nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividad previa de derechos civiles en algún
programa o actividad administrado o financiado por el USDA.
Las personas con discapacidades que requieren medios alternativos de comunicación para recibir información del
programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse
en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de
audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio
Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, llene el
Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del
USDA,
(AD-3027) que está disponible en línea en: , y en cualquier oficina del
USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario.
Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Presente su formulario llenado o su carta al
USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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