Form Sna-1046a - Informe Mensual De Actividades Laborales Page 3

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

SNA-1046A FORFFS (12-17)

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Administración para el Desarrollo en la Fuerza Laboral

Programa de Empleo y Capacitación para Asistencia Alimentaria Suplementaria (SNA E&T por sus siglas en inglés)

INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES LABORALES

NOMBRE DEL PARTICIPANTE (Apellido, nombre, S.I.)

NÚMERO DE ID DE JAS

SE VENCE EL:

Actividad

Sáb

Dom

Lun

Mar

Miér

Juev

Vier

Totales Semanales

SEMANA 5

NOMBRE DEL MONITOR OFICIAL DEL SITIO, FIRMA, LOCAL Y TELE.

FECHA:

Empleo

Preparación para el empleo

Educación/Capacitación

Tareas

TAA

WIOA

Experiencia laboral

Servicio comunitario

(Marque todo lo que corresponda):

Enviar solicitud o currículo

Búsqueda de trabajo

Entrevista

Llamada o correo electrónico de seguimiento

Otro:

SUMA TOTAL

¿Tuvo usted un gasto de transporte?

sí

Al firmar abajo, certifico que las horas de participación registradas son ciertas y correctas. Entiendo que los beneficios y los fondos que recibo pueden depender de mi participación en el programa

SNA E&T. Se aplicarán sanciones si yo deliberadamente tergiverso esta información de participación. Entiendo que tengo que decirle a mi especialista de SNA E&T si recibo un subsidio para

transportación de cualquier otra fuente.

FIRMA DEL PARTICIPANTE DEL SNA E&T

FECHA

APROBACIÓN DEL ESPECIALISTA DE SNA E&T

FECHA

COMENTARIOS:

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades

de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por

Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el empleo basado en raza,

color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad

participe en un programa, servicio o actividad. Servicios y ayudantes auxilios para personas con discapacidades están disponibles a petición. Esto significa por ejemplo que, si es necesario

el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas, o material con letras grandes. También

significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar cambios razonables

en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar

su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el gerente de su oficina local; Servicios de TTY/TDD:

7-1-1. • Available in English on-line or at the local office.