Instructions For Form Des-1077a - Aviso Sobre Las Practicas De Confidencialidad Page 2
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2Sus Otros Derechos Concernientes a la Información de Su Salud Incluyen el Derecho a:
• Ver y obtener copias de sus documentos. Puede que se le cobre por el costo de copiar sus documentos.
• Solicitar que se enmienden o corrijan sus documentos si usted cree que hay un error. Usted debe suministrar una razón para su solicitud.
• Obtener una lista de divulgaciones. Esta lista no incluirá el momento en que la información fue divulgada para tratamiento, pago u
operaciones de cuidados de salud. La lista no incluirá información suministrada directamente a usted o a su familia o información
que fue enviada con su autorización.
• Limitaciones adicionales de los usos y divulgaciones de la información sobre su salud. Usted debe informarle a DES sobre qué información
desea limitar y a quién quiere que se le apliquen esas limitaciones. DES no está obligado a estar de acuerdo con la restricción.
• Cancelar Autorizaciones que usted proporcionó a DES anteriormente. Sin embargo, esta cancelación no afectará ninguna
información que ya se haya divulgado.
• Recibir una notificación por escrito en caso de una filtración de sus datos protegidos.
• Escoger la forma en la que el programa se comunica con usted, en una cierta forma o en un cierto lugar.
• Optar por exclusión voluntaria de recibir comunicaciones sobre recaudación de fondos.
• Presentar una queja si usted no está de acuerdo con la forma en que DES haya usado o divulgado información sobre usted.
• Recibir una copia física de este aviso en cualquier momento.
CUALQUIER SOLICITUD QUE LE HAGA A DES DEBE SER POR ESCRITO
Cómo Comunicarse con DES con Respecto a Sus Derechos de Privacidad:
Envíe todos los formularios, solicitudes y correspondencia por escrito a:
Arizona Department of Economic Security
Chief Privacy Officer
Mail Drop 1292
1789 W. Jefferson
Phoenix, AZ 85007
El Oficial de Privacidad puede rechazar su solicitud de ver, copiar o cambiar su expediente. Si el DES le deniega sus solicitudes, DES
le enviará una carta diciéndole por qué le ha sido denegada su solicitud y si usted puede solicitar una revisión de ese rechazo.
Cómo Presentar una Queja:
Usted puede presentar una queja a DES o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.– Oficina de Derechos Civiles:
(Nadie tomará resepralias en su contra si presente una queja)
Envíe su correspondencia a:
Arizona Department of Economic Security
-O-
Department of Health and Human Services
Chief Privacy Officer
200 Independence Avenue, SW
1789 W. Jefferson Street
HHH Building, Room 509H
Mail Drop 1292
Washington, D.C. 20201
Phoenix, AZ 85007
Para Información Adicional:
Si usted tiene alguna pregunta sobre este aviso o si necesita información adicional, por favor comuníquese con el Oficial de
Privacidad de DES. DES puede cambiar su Aviso sobre Prácticas de Privacidad. Cualquier cambio se aplicará a información que DES ya
tenga, así como a cualquier información que DES pueda obtener en el futuro. Una copia de cualquier aviso nuevo se pondrá en
la Oficina de Administración de HIPAA del DES (DES HIPAA Administration Office) así como en su página electrónica. Usted
puede solicitar una copia del aviso actual en cualquier momento, u obtenerla en línea en el:
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos
VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por
Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas,
servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El
Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un
programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de
lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes. También
significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o
en una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o
participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad.
Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el Funcionario tact
the Chief Privacy Officer; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está
disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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