Form Dhcs 4461 Sp - California Programas De Acceso A La Salud Para El Programa Family Pact Certificacion De Elegibilidad Del Cliente - Health And Human Services Agency Page 2
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1
2
3Raza/étnicidad
1
Asiático
2
Negro
3
Filipino
4
Hispano
5
Indígena norteamericano
6
Isleña del Pacífico
7
Blanco
0
Otro
Idioma Primario
3
Inglés
1
Armenio
2
Cantonés
4
Hmong
5
Khmer/Camboyano
8
Español
6
Coreano
7
Tagalog
9
Vietnam
0
Otro
Determinación de elegibilidad: Indique todos los miembros de la familia (usted, su cónyuge y sus hijos) y
todas las fuentes de ingresos sujetos a impuestos. Si otra persona lo declara como dependiente en su
declaración de impuestos, ponga todas las personas declaradas y las fuentes de ingresos sujetos a
impuestos correspondientes. Los ingresos que se deben informar incluyen, entre otros: ingresos del
trabajo como empleado o por cuenta propia, seguro social (aunque no esté sujeto a impuestos), ingresos
pasivos (dividendos, intereses, etc.), pensiones y anualidades, propinas, comisiones, manutención del
cónyuge recibidos y beneficios por desempleo.
Nombre
Parentesco
Edad
Fuente del ingreso
Ingresos mensuales
sujetos a impuestos
(Self)
Tamaño de la
Ingresos familiares totales
$
familia:
sujetos a impuestos
He recibido información sobre cómo solicitar los programas de seguro accesible.
Sí
No
Entiendo que puedo visitar o llamar al 1-800-300-1506 para
obtener ayuda al llenar la solicitud para estos programas.
Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de California que la información que he dado en este
formulario es verdadero y correcto. Entiendo que si doy información falsa, es posible que no sea elegible
para este programa.
Firma (o marca) del solicitante
Firma del testigo
Fecha
Fecha
Declaración de privacidad (Código Civil § 1798 et seq.)
Esta información se utilizará para ver si está inscrito (registrado) en algún programa de salud del estado.
La información también se utilizará para verificar los resultados de salud y para evaluar el programa. No se
divulgará su nombre. Todas las personas tienen derecho a examinar la información personal mantenida
por el proveedor, a menos que esté exento por el artículo 8 de la Ley de Prácticas de Información.
DHCS 4461 SP (11/16)
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