Form Dhcs 4461 Sp - California Programas De Acceso A La Salud Para El Programa Family Pact Certificacion De Elegibilidad Del Cliente - Health And Human Services Agency Page 3
ADVERTISEMENT
1
2
3SOLO PARA USO DEL PROVEEDOR (FOR PROVIDER USE ONLY)
Provider certification:
Eligible for Family PACT Program
Ineligible for Family PACT Program (Give Fair Hearing Rights)
Why:
Medi-Cal client eligible for Family PACT verified:
Limited scope
Unmet share-of-cost
Based upon the information provided by the applicant and according to state and federal requirements, I
certify that the applicant identified on this Client Eligibility Certification is eligible to receive family planning
services under the Family PACT Program. If ineligible, the client has received a copy of this form which
includes the Fair Hearing Rights. I also certify that the client has received the Notice of Privacy Practices.
Print name
Signature
Date
Deactivation: If client is deactivated
Date
Reason code
(no longer eligible)
(see Provider
Manual)
Derecho de audiencia equitativa
Todos los que soliciten o reciban servicios del programa Family PACT tienen derecho a una audiencia
relativa a la elegibilidad o a la obtención de servicios. Los solicitantes de dichos servicios o los que los
reciben no tienen derecho a debatir los cambios que se realicen en las normas de elegibilidad o de
beneficios del programa Family PACT.
Revisión de primer nivel: Si desea apelar ya sea la denegación de elegibilidad o de la obtención de
servicios, envíe a la dirección a continuación su nombre y apellido, número de teléfono, dirección y motivo
por el que solicita una Revisión de primer nivel. El matasellos postal de las solicitudes de revisión de
primer nivel debe contener una fecha que se halle dentro de los 20 días laborables a partir de la
denegación de elegibilidad o de la obtención de servicios. Antes de emitir una decisión, la Oficina de
Planificación Familiar podrá pedir, por teléfono o por escrito, información adicional al proveedor o al
solicitante.
Audiencia formal: Puede solicitar una audiencia formal a no más de 90 días de la fecha en que fue
notificado que no era elegible, que no le iban a proporcionar, o que se dejarían de proporcionar los
servicios que quería. Si tiene un buen motivo por no haber podido solicitar una audiencia en el plazo de 90
días, igualmente puede solicitar una audiencia. Si proporciona buena causa es posible que le programen
una audiencia. Proporcione toda la información solicitada, como su nombre y apellido, número de teléfono,
dirección y el motivo por el que solicita la audiencia formal, y envíe la información a la dirección
correspondiente a las audiencias formales a continuación. Si desea, también puede adjuntar una carta y
explicar por qué cree que la medida tomada no es la correcta. También puede llamar al número de
teléfono de Investigación y Respuesta Pública (Public Inquiry and Response) a continuación. Si le cuesta
comprender inglés, no se olvide de indicar el idioma que habla para que se puedan hacer arreglos para
ayudarlo con el idioma en la audiencia. Si tiene un representante autorizado, no se olvide de indicar su
nombre, número de teléfono y dirección. Guarde una copia de su solicitud de audiencia como
comprobante. Puede presentar su solicitud de audiencia formal de dos maneras:
Revisión de primer nivel
Audiencia formal
o llame sin cargo a
Department of Health Care Services
California Department of
Department of Social Services
Office of Family Planning
Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 997413, Mail Station 8400
State Hearings Division
Public Inquiry and Response
Sacramento, CA 95899-7413
P.O. Box 944243,
1-800-952-5253 or
Mail Station 9-17-37
1-800-743-8525
Sacramento, CA 94244-2430
TDD 1-800-952-8349
Fax: (916) 651-5210
DHCS 4461 SP (11/16)
Page 3 of 3
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Dhcs 5080 - California Derechos Personales Facilidades De Recuperacion Y Tratamiento - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0006 - California Xav Tau Tej Puavpheej Uas Qhia Tias Yog Neeg Amelikas Lossis Neeg Ntawm Lub Tebchaws No - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0001 - California U.s. Citizens And Nationals Applying For Medi-cal Must Show Proof Of Citizenship And Identity (korean) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0001 - California U.s. Citizens And Nationals Applying For Medi-cal Must Show Proof Of Citizenship And Identity (vietnamese) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0001 - California U.s. Citizens And Nationals Applying For Medi-cal Must Show Proof Of Citizenship And Identity (tagalog) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0001 - California U.s. Citizens And Nationals Applying For Medi-cal Must Show Proof Of Citizenship And Identity (spanish) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0001 - California U.s. Citizens And Nationals Applying For Medi-cal Must Show Proof Of Citizenship And Identity (russian) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0001 - California U.s. Citizens And Nationals Applying For Medi-cal Must Show Proof Of Citizenship And Identity (laotian) - Health And Human Services Agency
Legal
Related Categories
Parent category: Legal