Fillable Official Election Mail (Bengali) (Page 4 of 25) in pdf

ভ�োটোর নিবন্ধি আববদিপত্র

Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

এই ফর্ম টি সম্পূ র ্ম করোর আবে সোধোরর, আববদিপবত্রর এবং ভটেট নিনদ ্ম ষ্ট নিবদ ্ম শোবলী পড়ু ি ।

PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / অিু গ্র হ কবর আপিোর উত্তরগুনল ইংরোনিবে নদি।

Are you a citizen of the United States of America?

Will you be 18 years old on or before election day?

This space for office use only. /

আপনি নি এিজি মানিকি ি যু ক্ত রাষ্ট্রের এিজি িাগনরি?

নিরকি া চষ্টির নিষ্টি রা তার আষ্টগ নি আপিার রয়স 18 রছর হষ্টর?

এই স্ািটি যিরলমাত্র অনিষ্টসর র্যরহাষ্টরর জি্য।

If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.

যনদ এই প্রশ্নদুটির ভকোবিোটিবে আপনি “িো” নিব্ম ো চি কবর থোবকি েোহবল এই ফর্ম সম্পূ র ্ম করববি িো।

(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)

(18 রছর রয়ষ্টসর আষ্টগ নিরন্ধি িরার যযাগ্যতা সংক্ান্ত নিয়মারলীর জি্য অিু গ্র হ িষ্টর যটেট নিনিকি ষ্ট নিষ্টিকি শারলী যিখু ি ।)

Last Name / পিনর

First Name / প্রথম িাম

Middle Name(s) / মধ্য িাম(গুনল)

Home Address / রানির ঠিিািা

Apt. or Lot # / অ্য া পাট কি ষ্ট ম ন্ট রা লট #

City/Town / শহর/টাউি

State / যটেট

Zip Code / নজপ যিাড

Address Where You Get Your Mail If Different From Above / উপষ্টরর যথষ্টি নিন্ন হষ্টল আপিার নচঠিপত্র যয ঠিিািায় আষ্টস

City/Town / শহর/টাউি

State / যটেট

Zip Code / নজপ যিাড

Date of Birth/ জন্ম তানরখ

Telephone Number (optional) / যটনলষ্ট ি াি িম্বর (ঐনছিি)

ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /

আইনড িম্বর -(আপিার যটেষ্টটর জি্য নিষ্টিকি শারলীষ্টত আইষ্টটম 6 যিখু ি )

Month / মাস Day / নিি Year / রছর

Choice of Party

Race or Ethnic Group

(see item 7 in the instructions for your State)

(see item 8 in the instructions for your State)

িলষ্ট র পছি ্ ি

জানত রা জানত-যগাষ্ী আপিার

আপিার স্ ট ষ্ট ট ষ্ট র জি্ য িনর্ ি ষ্ট শ ারলীতষ্ট আইটষ্ট ম 7 িষ্ট খ ু ি

যটেষ্ট ট র জি্য নিষ্ট ি কি শারলীষ্ট ত আইষ্ট ট ম 8 যিখু ি

I have reviewed my state’s instructions and I swear/affirm that: /

আনম আমার যটেষ্টটর নিষ্টিকি শারলী পষ্টিনছ এরং আনম শপথ/নিনচিত িরনছ যয:

■ I am a United States citizen. / আমন যু ি ্ ত রাষ্ ট ্ র ষ্টর এিজি িাগরনি

■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / আমন আমার স্ ট ষ্টটষ্টর

আরশ্ য িতা পূ র ণ িরষ্টছন এরং প্ র য়োজিীয় সমস্ ত শপথ গ্ র হণ িরষ্টছন।

Please sign full name (or put mark) / অিু গ্র হ িষ্টর পু ষ্ট রা িাম সই িরুি (রা নচহ্ন নিি)

■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have

provided false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused

Date / তানরখ:

entry to the United States. / শপথ িঙ্ গ ষ্টর িণ্ ড ষ্টর অধীিষ্ট আমন যষ্ট সমস্ ত তথ্ য প্ র িাি িরষ্টছন সষ্টটা আমার জ্ ঞ ািষ্টর

পরনধন অিু য ায়ী সত্ য । আমন যিন মনথ্ য া তথ্ য িনয়ষ্ট থািন তাহলষ্ট আমািষ্ট অর্ থ িণ্ ড , িারািণ্ ড , রা (যিন ইউ.এস. িাগরনি িা হই)

তাহলষ্ট যু ি ্ ত রাষ্ ট ্ র থষ্টিষ্ট রনতািনত রা যু ি ্ ত রাষ্ ট ্ র ষ্ট প্ র রষ্টশ িরতষ্ট িা িষ্টওয়া হতষ্ট পারষ্ট।

Month / মাস

Day / নিি

Year / রছর

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.

আপনি ভ�োট ভদওয়োর িি্য প্রথরবোর নিবন্ধি করবল: এই িষ্ট ম কি র সষ্ট গে বরধ শিাক্তিরণ িনথর িনপ জমা যিওয়ার জি্য অি ু গ্র হ িষ্ট র আষ্ট র িিপষ্ট ত্র র নিষ্ট ি কি শারলী পি ু ি ।

Please fill out the sections below if they apply to you.

যনদ আপিোর িি্য প্রবযোি্য হয় েোহবল অিু গ্র হ কবর িীবচর অংশটি পপূ র র করুি।

If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / এই আষ্ট র িিপত্র যনি িোর পনরবে ্ম বির জি্য হয় তাহষ্ট ল আপনি পনররত কি ি িরার আষ্ট গ আপিার িাম নি নছল?

Last Name / পিনর

First Name / প্রথম িাম

Middle Name(s) / মধ্য িাম(গুনল)

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?

আপনি যনি আষ্ট গ নিবন্ধি কবর থোবকি নকন্তু এই প্রথরবোর বোক্স 2 এ ভদওয়ো ঠিকোিো ভথবক নিবন্ধি করবেি তাহষ্ট ল আপনি আষ্ট গ যযখাষ্ট ি নিরন্ধি িষ্ট র নছষ্ট ল ি যসই ঠিিািাটি নি নছল?

Street (or route and box number) / স্টীট (অথরা রুট এরং রক্স িম্বর)

Apt. or Lot # / এপাট কি ষ্ট ম ন্ট রা লট #

City/Town/County / শহর/টাউি/িাউনন্ট

State / যটেট

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.

আপনি যনি গ্রামীণ অঞ্চষ্ট ল রসরাস িষ্ট র ি নিন্তু আপিার যিািও স্টীট িম্বর িা থাষ্ট ি , রা আপিার যিািও ঠিিািা িা থাষ্ট ি তাহষ্ট ল অি ু গ্র হ িষ্ট র আপনি যিাথায় থাষ্ট ি ি যসটা মািনচষ্ট ত্র প্রিশ কি ি িরুি।

■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / আপিন যষ্টখািষ্ট থািষ্টি তার সরচষ্টয়ষ্ট িনিটরর্ ত ী চৌরাস্ ত া (রা স্ ট ্ র ীটষ্টর) িাম লনখু ি ।

NORTH / উত্তর 

■ Draw an X to show where you live. / আপিন যষ্টখািষ্ট থািষ্টি সষ্টখািষ্ট এিটন X আঁ ি ু ি ।

■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. /

আপিন যষ্টখািষ্ট থািষ্টি তার িাছািাছন িোিও স্ ি ু ল , চার্ চ , িোিাি রা অি্ য িোিও লি্ ষ ণীয় স্ থ াি সষ্টটন িষ্টখািোর জি্ য এিটন রনি্ ি ু র্ য রহার িরু ি এরং সষ্টই লি্ ষ ণীয় স্ থ ািষ্টর িাম লনখু ি ।

Example / উিাহরণ

•

Grocery Store / মু ি ীর যিািাি

উডচাি যরাড

•

Public School / পারনলি স্ ু ল

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).

আষ্টরিিিারী যনি সই িরষ্টত িা পাষ্টরি তাহষ্টল আষ্টরিিিারীষ্টি এই আষ্টরিিপত্রটি পূ র ণ িরষ্টত যি সাহায্য িষ্টরষ্টছি? িাম ঠিিািা এরং যিাি িম্বর উষ্টলেখ িরুি (যিাি িম্বর ঐনছিি)।

Mail this application to the address provided for your State.

আপিোর ভটেবটর িি্য ভয ঠিকোিো ভদওয়ো হবয়বে ভসটোবে এই আববদিপত্রটি ভরইল করুি।