Fillable Official Election Mail (Bengali) (Page 6 of 25) in pdf

ভোটার নিবন্ ধ ন আবেদনপত্ র

Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

এই ফর্ ম টি সম্ প ূ র ্ ণ করার আগে সাধারণ, আবেদনপত্ র ের এবং স্ ট েট নির্ দ িষ্ ট নির্ দ েশাবলী পড়ু ন ।

PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / অনু গ ্ র হ করে আপনার উত্ ত রগু ল ি ইংরাজিতে দিন।

আপনি কি একজন মার্ ক িন যু ক ্ ত রাষ্ ট ্ র ের

Will you be 18 years old on or before election day?

This space for office use only. /

Yes

একজন নাগরিক?

হ্ য াঁ

না

নির্ ব াচনের দিনে বা তার আগে কি আপনার বয়স 18 বছর হবে?

হ্ য াঁ

না

এই স্ থ ানটি কেবলমাত্ র অফিসের ব্ য বহারের জন্ য ।

If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.

যদি এই প্ র শ্ ন দু ট ির কোনোটিতে আপনি “না” নির্ ব াচন করে থাকেন তাহলে এই ফর্ ম সম্ প ূ র ্ ণ করবেন না।

(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)

(18 বছর বয়সের আগে নিবন্ ধ ন করার যোগ্ য তা সংক্ র ান্ ত নিয়মাবলীর জন্ য অনু গ ্ র হ করে স্ ট েট নির্ দ িষ্ ট নির্ দ েশাবলী দেখু ন ।)

(Circle one) / (একটিতে গোল দাগ দিন)

Last Name / পদবি

First Name / প্ র থম নাম

Middle Name(s) / মধ্ য নাম(গু ল ি)

(Circle one) / (একটিতে গোল দাগ দিন)

Mr. /

Mrs. /

Miss /

Ms. /

জু ন িয়র

সিনিয়র

III

শ্ র ী

শ্ র ীমতী

কু ম ারী

শ্ র ীযু ক ্ ত া

Home Address / বাড়ির ঠিকানা

Apt. or Lot # / অ ্ য াপার ্ ট মেন ্ ট বা লট # City/Town / শহর/টাউন

State / স্ ট েট

Zip Code / জিপ কোড

Address Where You Get Your Mail If Different From Above / উপরের থেকে ভিন্ ন হলে আপনার চিঠিপত্ র যে ঠিকানায় আসে

City/Town / শহর/টাউন

State / স্ ট েট

Zip Code / জিপ কোড

Date of Birth / জন্ ম তারিখ

Telephone Number (optional) / টেলিফোন নম ্ ব র (ঐচ ্ ছ িক)

ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /

আইডি নম্ ব র -(আপনার স্ ট েটের জন্ য নির্ দ েশাবলীতে আইটেম 6 দেখু ন )

Month / মাস Day / দিন Year / বছর

Choice of Party

Race or Ethnic Group

(see item 7 in the instructions for your State)

(see item 8 in the instructions for your State)

দলের পছন ্ দ

জাতি বা জাতি-গোষ্ ঠ ী

আপনার স ্ ট েটের জন ্ য নির ্ দ েশাবলীতে আইটেম 7 দেখ ু ন

আপনার স্ ট েটের জন্ য নির্ দ েশাবলীতে আইটেম 8 দেখু ন

I have reviewed my state’s instructions and I swear/affirm that: / আমি আমার স্ ট েটের নির্ দ েশাবলী পড়েছি এবং আমি শপথ/নিশ্ চ িত করছি যে:

■ I am a United States citizen. / আমি যু ক ্ ত রাষ্ ট ্ র ের একজন নাগরিক

■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / আমি আমার স্ ট েটের আবশ্ য কতা পূ র ণ করেছি এবং

প্ র য়োজনীয় সমস্ ত শপথ গ্ র হণ করেছি।

■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided

Please sign full name (or put mark) / অনু গ ্ র হ করে পু র ো নাম সই করু ন (বা চিহ্ ন দিন)

false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused entry to the

United States. / শপথ ভঙ্ গ ের দণ্ ড ের অধীনে আমি যে সমস্ ত তথ্ য প্ র দান করেছি সেটা আমার জ্ ঞ ানের পরিধি অনু য ায়ী সত্ য । আমি যদি মিথ্ য া তথ্ য

Date / তারিখ:

দিয়ে থাকি তাহলে আমাকে অর্ থ দণ্ ড , কারাদণ্ ড , বা (যদি ইউ.এস. নাগরিক না হই) তাহলে যু ক ্ ত রাষ্ ট ্ র থেকে বিতাড়িত বা যু ক ্ ত রাষ্ ট ্ র ে প্ র বেশ করতে না

দেওয়া হতে পারে।

Month / মাস

Day / দিন

Year / বছর

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.

আপনি ভোট দেওয়ার জন ্ য প ্ র থমবার নিবন ্ ধ ন করলে: এই ফর ্ ম ের সঙ ্ গ ে বৈধ শনাক ্ ত করণ নথির কপি জমা দেওয়ার জন ্ য অন ু গ ্ র হ করে আবেদনপত ্ র ের নির ্ দ েশাবলী পড় ু ন ।

Please fill out the sections below if they apply to you.

যদি আপনার জন্ য প্ র যোজ্ য হয় তাহলে অনু গ ্ র হ করে নীচের অংশটি পূ র ণ করু ন ।

If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / এই আবেদনপত ্ র যদি নাম পরিবর ্ ত নের জন ্ য হয় তাহলে আপনি পরিবর ্ ত ন করার আগে আপনার নাম কি ছিল?

Mr. / শ্ র ী

Last Name / পদবি

First Name / প্ র থম নাম

Middle Name(s) / মধ্ য নাম(গু ল ি)

(Circle one) /

Mrs. / শ্ র ীমতী

(একটিতে গোল দাগ দিন)

Miss / কু ম ারী

Ms. / শ্ র ীযু ক ্ ত া

জু ন িয়র সিনিয়র II III IV

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?

আপনি যদি আগে নিবন্ ধ ন করে থাকেন কিন্ ত ু এই প্ র থমবার বাক্ স 2 এ দেওয়া ঠিকানা থেকে নিবন্ ধ ন করছেন তাহলে আপনি আগে যেখানে নিবন্ ধ ন করেছিলেন সেই ঠিকানাটি কি ছিল?

Street (or route and box number) / স্ ট ্ র ীট (অথবা রু ট এবং বক্ স নম্ ব র)

Apt. or Lot # / এপার ্ ট মেন ্ ট বা লট #

City/Town/County / শহর/টাউন/কাউন্ ট ি

State / স্ ট েট

Zip Code / জিপ কোড

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.

আপনি যদি গ ্ র ামীণ অঞ ্ চ লে বসবাস করেন কিন ্ ত ু আপনার কোনও স ্ ট ্ র ীট নম ্ ব র না থাকে, বা আপনার কোনও ঠিকানা না থাকে তাহলে অন ু গ ্ র হ করে আপনি কোথায় থাকেন সেটা মানচিত ্ র ে প ্ র দর ্ শ ন কর ু ন ।

■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / আপনি যেখানে থাকেন তার সবচেয়ে নিকটবর্ ত ী চৌরাস্ ত া (বা স্ ট ্ র ীটের) নাম লিখু ন ।

NORTH / উত্ ত র 

■ Draw an X to show where you live. / আপনি যেখানে থাকেন সেখানে একটি X আঁ ক ু ন ।

■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. / আপনি যেখানে থাকেন তার

কাছাকাছি কোনও স্ ক ু ল , চার্ চ , দোকান বা অন্ য কোনও লক্ ষ ণীয় স্ থ ান সেটি দেখানোর জন্ য একটি বিন্ দ ু ব্ য বহার করু ন এবং সেই লক্ ষ ণীয় স্ থ ানের নাম লিখু ন ।

Example / উদাহরণ

•

Grocery Store / মু দ ীর দোকান

উডচাক রোড

•

Public School / পাবলিক স্ ক ু ল

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).

আবেদনকারী যদি সই করতে না পারেন তাহলে আবেদনকারীকে এই আবেদনপত্ র টি পূ র ণ করতে কে সাহায্ য করেছেন? নাম ঠিকানা এবং ফোন নম্ ব র উল্ ল েখ করু ন (ফোন নম্ ব র ঐচ্ ছ িক)।

Mail this application to the address provided for your State.

আপনার স্ ট েটের জন্ য যে ঠিকানা দেওয়া হয়েছে সেটাতে এই আবেদনপত্ র টি মেইল করু ন ।