Fillable Official Election Mail Template (Vietnamese) (Page 6 of 26) in pdf

Voter Registration Application/Đơn Xin Ghi Danh Bỏ Phiểu

Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

Trước khi hoàn tất mẫu đơn này, xin xem lại các Hướng dẫn Tổng Quát, Hướng dẫn Điền đơn và Hướng dẫn riêng của Tiểu bang.

Please provide your responses in English. / Xin vui lòng trả lời bằng tiếng Anh.

Are you a citizen of the United States of America?

Yes

Will you be 18 years old on or before election day?

Yes

This space for office use only. / Phần này chỉ dành cho văn phòng bầu cử.

Quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ hay không?

Có

Không

Quý vị có đủ 18 tuổi trước hoặc vào ngày bầu cử hay không?

Có

Không

If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.

Nếu quý vị trả lời “Không” đối với một trong hai câu hỏi này, xin đừng tiếp tục điền mẫu đơn nữa.

(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)

(Vui lòng xem các hướng dẫn riêng của tiểu bang về quy định hội điều kiện ghi danh trước 18 tuổi).

(Circle one) / (Khoanh tròn một lựa chọn)

Last Name / Tên họ

First Name / Tên gọi

Middle Name(s) / Tên đệm

(Circle one) / (Khoanh tròn một lựa chọn)

Mr. / Mrs. /

Miss /

Ms. /

Jr /

Sr /

III

Ông Bà Phụ nữ chưa Phụ nữ đã lập gia

Con

Bố

lập gia đình đình hoặc chưa

Home Address / Địa chỉ cư ngụ

Apt. or Lot # / Apt. hoặc Lot #

City/Town / Thành phố/Thị trấn

State / Tiểu bang

Zip Code / Số Zip Code

Address Where You Get Your Mail If Different From Above / Địa chỉ Nhận Thư nếu khác với Địa chỉ ở Trên

City/Town / Thành phố/Thị trấn

State / Tiểu bang

Zip Code / Số Zip Code

Date of Birth/ Ngày sinh

Telephone Number (optional) / Số Điện thoại (tùy ý)

ID Number

(See Item 6 in the instructions for your state)

Số Căn cước

(Xem mục 06 trong phần hướng dẫn dành cho tiểu bang nơi quý vị sinh sống)

___________________________

Month / Tháng Day / Ngày Year / Năm

Choice of Party

Chọn Chính Đảng

Race or Ethnic Group

Chủng tộc hoặc

(see item 7 in the instructions for your State) /

(see item 8 in the instructions for your State) /

Sắc tộc

(Xem mục 07 trong phần hướng dẫn dành cho tiểu bang nơi quý vị sinh sống)

(Xem mục 08 trong phần hướng dẫn dành cho tiểu bang nơi quý vị sinh sống)

_________________________________________________________________

I have reviewed my state’ s instructions and I swear/affirm that: /

Tôi đã đọc kỹ các hướng dẫn liên quan đến tiểu bang nơi tôi sinh sống và tôi xin thề/xác nhận rằng:

I am a United States citizen / Tôi là công dân Hoa Kỳ

■

I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. /

■

Tôi đáp ứng đầy đủ các yêu cầu của tiểu bang và đồng ý với bất kỳ quy định tuyên thệ nào cần thiết.

T he information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury.

Please sign full name (or put mark) / Xin ký trọn tên họ (hoặc làm dấu xác nhận)

■

If I have provided false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen)

deported from or refused entry to the United States. /

Date / Ngày:

Các thông tin mà tôi đã cung cấp là đúng với sự thật dựa trên sự hiểu biết tốt nhất của tôi chiếu theo luật và hình

phạt khai gian. Nếu tôi cung cấp sai thông tin, tôi sẽ bị phạt tiền, bị tù giam, hoặc (nếu không phải là công dân Hoa Kỳ)

sẽ bị trục xuất hoặc không cho phép nhập cảnh vào nước Mỹ.

Month /Tháng

Day / Ngày

Year / Năm

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.

Nếu quý vị ghi danh bỏ phiếu lần đầu tiên: xin vui lòng tham khảo các hướng dẫn điền đơn để biết về cách thức nộp bản sao đối với các giấy tờ chứng minh danh tính để gởi kèm theo mẫu đơn này cho hợp lệ.

Please fill out the sections below if they apply to you.

Xin điền các mục sau đây nếu phù hợp với quý vị.

If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? /Nếu đơn này dùng để thay đổi tên họ, xin cho biết tên của quý vị là gì trước khi đổi tên?

Mr. / Ông

Last Name / Tên họ

First Name / Tên gọi

Middle Name(s) / Tên đệm

(Circle one) /

Mrs. / Bà

(Khoanh tròn một lựa chọn)

Miss / Phụ nữ chưa lập gia đình

Jr/

Sr/

III

Ms. / Phụ nữ đã lập gia đình hoặc chưa

Con Bố

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?

Nếu quý vị đã đăng ký từ trước nhưng đây là lần đầu tiên quý vị đăng ký từ địa chỉ ghi trong Ô 2, thì xin cho biết địa chỉ mà quý vị đã đăng ký trước đó là gì?

Street (or route and box number) / Tên Đường (hoặc số hiệu hộp thư hoặc số tuyến đường giao thư)

Apt. or Lot # / Apt. hoặc Lot #

City/Town/County / Thành phố/Thị trấn/Quận

State / Tiểu bang

Zip Code / Số Zip Code

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.

Nếu quý vị sống ở khu vực nông thôn nhưng lại không có địa chỉ tên đường, hoặc nếu quý vị không có địa chỉ, xin chỉ rõ nơi quý vị sinh sống ở trên bản đồ.

Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / Ghi rõ tên các giao lộ (hoặc đường gần nhất nơi quý vị cư ngụ.



■

NORTH / PHÍA BẮC

Draw an X to show where you live. / Đánh dấu X để chỉ rõ nơi quý vị cư ngụ.

■

Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. /

■

Sử dụng chấm nhỏ để biểu thị trường học, nhà thờ, cửa hàng hoặc các điểm mốc định hướng khác gần nơi quý vị cư ngụ và

ghi rõ tên của điểm mốc định hướng đó.

Example / Ví dụ

● Grocery Store / Chợ

Woodchuck Road / Đường Woodchuck

Public School / Trường Công lập ●

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).

Trong trường hợp người đứng đơn không thể ký tên, xin cho biết ai là người đã giúp điền đơn này? Ghi rõ tên, địa chỉ và số điện thoại (số điện thoại không bắt buộc).

Mail this application to the address provided for your State.

Gửi đơn đăng ký này tới địa chỉ đuợc ấn định ở Tiểu bang nơi quý vị đang sinh sống.

Sửa đổi ngày 10/29/2003