Form Adph-Hs14s - Unicamente Para Uso De Evento Vital Acontecido En Alabama
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2ÚNICAMENTE PARA USO DE EVENTO VITAL ACONTECIDO EN ALABAMA
El cargo por una búsqueda de registro para nacimiento, defunción, matrimonio o divorcio es de $15.00 e incluye el costo de una copia certificada
O un Certificado de extravío. Para obtener copias adicionales del mismo registro pedidas al mismo tiempo, el cargo es de $6.00 c/u. Las
enmiendas, adopciones, legitimaciones y certificados tardíos deben procesarse a través del Centro de Estadísticas de la Salud (Center for Health
Statistics). El cargo para enmendar un registro o presentar un certificado tardío es de $20.00, tarifa que también cubre el costo de una copia
certificada del registro. El cargo para realizar un nuevo certificado de nacimiento luego de la adopción o legitimación es de $25.00, tarifa que
también cubre el costo de una copia certificada del registro. Extienda un cheque u orden de pago a nombre de "State Board of Health" (Junta
Estatal de Salud). No envíe efectivo. Los cargos no son reembolsables. No solicite dos tipos de certificados diferentes en el mismo
formulario.
REDACTE TODA LA INFORMACIÓN DE MANERA LEGIBLE. Usted debe completar y firmar la sección del solicitante o su solicitud no se
procesará.
PRESENTE ESTE FORMULARIO AL DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE ALABAMA MÁS CERCANO O ENVÍE ESTE
FORMULARIO POR CORREO A:
Alabama Department of Public Health, Center for Health Statistics, P.O. Box 5625, Montgomery, Alabama 36103-5625.
Para obtener información sobre cómo enviar una solicitud o un pedido en línea, visite nuestro sitio web
.
o llame al 334-206-5418
SECCIÓN DEL SOLICITANTE (ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA). Los certificados de nacimiento de menos de 125 años de antigüedad y los
certificados de defunción de menos de 25 años de antigüedad son registros restringidos. Para la solicitud de un registro restringido se debe presentar identificación
válida. Usted debe ser pariente inmediato O demostrar un derecho legal sobre el registro para obtener una copia del registro (§ 22-9A-21). La solicitud falsa de un
expediente está sujeta a una sanción después de una condena de hasta tres meses en una prisión del condado o una multa de hasta $500. Código de Alabama
1975,
§ 13A-10-109. Al firmar este formulario, está certificando que tiene derecho legal al expediente solicitado.
_______________________________________________________________
__________________________________________
Su firma
Fecha
____________________________________
______________________________________________
Escriba su nombre en letra de molde
Dirección
___________________________
________
__________________
(____)__________________
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono durante el día
______________________________________________________________________
Su relación con la persona cuyo expediente se está solicitando
________________________________________________________________________________
Motivo de la solicitud (si no es pariente inmediato)
______________________________________________________________________
Autorizo a la siguiente persona a recoger el/los certificado(s)
NACIMIENTO:
________
_____________
(VER REQUISITOS DE IDENTIFICACIÓN EN EL REVERSO)
$
NÚMERO DE COPIAS
MONTO ABONADO
NOMBRE COMPLETO COMO APARECE EN
______________________________________________________________________________________________
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
________________________________________________________________
______________________
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
____________________________________________
_____________________________________________
CONDADO DE NACIMIENTO
HOSPITAL
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE/PARIENTE
___________________________________________________________________________________
ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/PARIENTE
___________________________________________________________________________________
ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
DEFUNCIÓN:
___________
______________
(VER REQUISITOS DE IDENTIFICACIÓN EN EL REVERSO)
$
NÚMERO DE COPIAS
MONTO ABONADO
______________________________________________________________________________________________
NOMBRE LEGAL DEL DIFUNTO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
____________________________
___________________________
___________________
FECHA DE DEFUNCIÓN
CONDADO DE DEFUNCIÓN
SEXO
______________________
____________________
___________________
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN)
FECHA DE NACIMIENTO O EDAD
RAZA
__________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CÓNYUGE
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
_______________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LOS PARIENTES
Indique el número de copias de cada tipo de
A PARTIR DE LOS FALLECIMIENTOS EN 1991, SE PODRÁN EXPEDIR CERTIFICADOS SIN UNA CAUSA DE MUERTE.
certificado que desea:
CON CAUSA DE MUERTE
SIN CAUSA DE MUERTE
___ MATRIMONIO O ___ DIVORCIO:
_______________
_________________
$
NÚMERO DE COPIAS
MONTO ABONADO
NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE 1
________________________________________________________________________________________
ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE 2
________________________________________________________________________________________
ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
______________________
________________________
EN CASO DE MATRIMONIO, FECHA DE MATRIMONIO
CONDADO EN DONDE SE EMITIÓ LA LICENCIA
_______________________
_____________________
EN CASO DE DIVORCIO, FECHA DE DIVORCIO
CONDADO EN DONDE SE LLEVÓ A CABO EL DIVORCIO
COUNTY REGISTRAR USE: This application has been reviewed for the individual’s right to receive the requested document(s).
____________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
County Registrar’s Signature
Date
County Health Department Receipt Number
ADPH-HS14S/Rev. 1/2018
Si lo solicita, encontrará disponibles materiales informativos en formatos alternativos.
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