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Form Dhcs 7098 - California Staying Healthy Assessment (Spanish) - Health And Human Services Page 2

State of California – Health and Human Services

Department of Health Care Services

¿Siempre acuesta a su bebé boca arriba para dormir?

Sí

Omitir

Always puts baby to sleep on her/his back?

Yes

Skip

Cuando su bebé está en la tina, ¿permanece con él en todo

Sí

Omitir

momento?

Yes

Skip

Always stays with baby when in the bathtub?

¿Su bebé siempre viaja en un asiento de seguridad para

Sí

Omitir

automóvil orientado hacia atrás, en el asiento de atrás?

Yes

Skip

Always places baby in a rear facing car seat in the back seat?

¿El asiento de seguridad para automóvil que utiliza es el

Sí

Omitir

adecuado para la edad y el tamaño de su bebé?

Yes

Skip

Car seat used is correct size for age and size of baby?

¿Su bebé pasa tiempo cerca de una piscina, río o lago?

Sí

Omitir

Baby spends time near a swimming pool, river, or lake?

Yes

Skip

¿Su bebé pasa tiempo en un hogar donde hay un arma de

Sí

Omitir

fuego?

Yes

Skip

Baby spends time in a home where a gun is kept?

D e n t a l H e a l t h

En el biberón de su bebé, ¿coloca algo que no sea fórmula,

Sí

Omitir

leche materna o agua?

Yes

Skip

Gives baby a bottle with anything in it except formula, breast milk, or water?

T o b a c c o E xp os u r e

¿Su bebé pasa tiempo con alguna persona que fuma?

Sí

Omitir

Baby spends time with anyone who smokes?

Yes

Skip

O t h e r Q u e s t i o n s

¿Tiene alguna pregunta o inquietud sobre la salud, el

Sí

Omitir

desarrollo o la conducta de su bebé?

Yes

Skip

Any other questions or concerns about baby’s health, development, or behavior?

Si la respuesta es afirmativa, describa, por favor:

Follow-up

Comments:

Anticipatory

Counseled

Referred

Guidance

Ordered

Clinic Use Only

Nutrition

Physical Activity

Safety

Dental Health

Tobacco Exposure

Patient Declined the SHA

PCP’s Signature:

Print Name:

Date:

DHCS 7098 B SPANISH (Rev 12/14)

SHA (7 – 12 Months)

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