Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Huwag

Ikaw ba ay tinamaan, sinampal, tinadyakan, o sinaktan sa

Hindi

Sagutin

pisikal ng kung sino sa loob noong isang taon?

Yes

Been hit, slapped, kicked, or physically hurt by someone in the last year?

Skip

Huwag

Ikaw ba ay palaging gumagamit ng sinturon ng upuan kung

Hindi

Sagutin

ikaw ay nagmamaneho o sumasakay sa kotse?

Yes

Always wears a seat belt when driving or riding in a car?

Skip

Huwag

Ikaw ba ay nagtatago ng baril sa loob ng iyong bahay o sa

Hindi

Sagutin

lugar kung saan ka nakatira?

Yes

Keeps a gun in house or place where she/he lives?

Skip

Huwag

D e n t a l H e a l t h

Hindi

Ikaw ba ay nagsisipilyo at nag-flo-floss ng iyong ngipin

Sagutin

araw-araw?

Yes

Brushes and flosses teeth daily?

Skip

M e n t a l H e a l t h

Huwag

Ikaw ba minsan ay nakakaramdam ng lungkot, pagkawala

Hindi

Sagutin

ng pag-asa, galit, o pag-aalala?

Yes

Often feels sad, hopeless, angry, or worried?

Skip

Huwag

Hindi

Ikaw ba ay nagkakaroon ng problema sa pagtulog?

Sagutin

Often has trouble sleeping?

Yes

Skip

Huwag

Alcohol, Tobacco,

Hindi

Ikaw ba ay naninigarilyo o ngumunguya ng tabako?

Drug Use

Sagutin

Smokes or chews tobacco?

Yes

Skip

Huwag

Ang iyong mga kaibigan o mga miyembro ng pamilya ba ay

Hindi

Sagutin

naninigarilyo sa inyong bahay o sa lugar kung sa ka

Yes

nakatira?

Skip

Friends/family members smoke in house or place where she/he lives?

Nitong nakaraang taon, ikaw ba ay:

(mga lalaki) 5 o higit pang mga inumin na may alak sa

Huwag

Hindi

isang araw?

Sagutin

Yes

(mga babae) 4 o higit pang mga inumin na may alak

Skip

sa isang araw?

In the past year, had (5 for men) or (4 for women) or more alcohol drinks in one day?

Ikaw ba ay gumagamit ng alin man sa mga droga, o gamot

Huwag

para tumulong sa iyong pagtulog, pang-relax, pangkalma,

Hindi

Sagutin

pangpabuti ng iyong pakiramdam, o pangbawas ng

Yes

Skip

timbang?

Uses any drugs/medicines to help sleep, relax, calm down, feel better, or

lose weight?

Huwag

S e x u a l Is s u e s

Hindi

Sa palagay mo ba ikaw o ang iyong kapareha ay maaaring

Sagutin

buntis?

Yes

Thinks she/he or partner could be pregnant?

Skip

Sa palagay mo ba ikaw o ang iyong kapareha ay baka

Huwag

Hindi

nahawaan ng inpeksiyon galing sa pakikipagtalik (STI),

Sagutin

Yes

tulad ng Chlamydia, Gonorrhea, genital warts, etc.?

Skip

Thinks she/he or partner could have an STI?

Ikaw ba o ang iyong (mga) kapareha ay nagkaroon ng

Huwag

Hindi

pagtatalik na hindi gumamit ng pangontra sa pagbubuntis sa

Sagutin

Yes

loob ng nakaraang taon?

Skip

She/he or partner(s) had sex without using birth control in the past year?

DHCS 7098 H TAGALOG (Rev 12/13)

SHA (Adult)

Page 2 of 3

Form Dhcs 7098 - California Staying Healthy Assessment (Tagalog) - Health And Human Services Agency Page 2

Related Articles

Related forms

Related Categories