Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Huwag

Hindi

Ikaw ba ay may kahirapang tandaan ang oras ng pag-inom ng

Sagutin

inyong mga gamot?

Yes

Often has trouble keeping track of medicines?

Skip

Huwag

Ang mga miyembro ba ng iyong pamilya o mga kaibigan ay

Hindi

Sagutin

nag-aalala sa iyong pagmamaneho?

Yes

Skip

Family members/friends worried about her/his driving?

Huwag

Hindi

Nagkaroon ka ba ng disgrasya sa kotse kamakailan?

Sagutin

Had any car accidents lately?

Yes

Skip

Huwag

Nahuhulog ka ba minsan at nasasaktan mo ang iyong sarili, o

Hindi

Sagutin

nahihirapan ka bang tumayo?

Yes

Skip

Sometimes falls and hurts self, or has difficulty getting up?

Huwag

Ikaw ba ay tinamaan, sinampal, tinadyakan, o sinaktan sa

Hindi

Sagutin

pisikal ng kung sino sa loob noong isang taon?

Yes

Skip

Been hit, slapped, kicked, or physically hurt by someone in past year?

Huwag

Ikaw ba ay nagtatago ng baril sa loob ng iyong bahay o sa

Hindi

Sagutin

lugar kung saan ka nakatira?

Yes

Skip

Keeps a gun in house or place where she/he lives?

Huwag

D e n t a l H e a l t h

Hindi

Ikaw ba ay nagsisipilyo at nag-flo-floss ng iyong ngipin

Sagutin

araw-araw?

Yes

Brushes and flosses teeth daily?

Skip

Huwag

M e n t a l H e a l t h

Hindi

Ikaw ba minsan ay nakakaramdam ng lungkot, pagkawala ng

Sagutin

pag-asa, galit, o pag-aalala?

Yes

Often feels sad, hopeless, angry, or worried?

Skip

Huwag

Hindi

Ikaw ba ay nagkakaroon ng problema sa pagtulog?

Sagutin

Often has trouble sleeping?

Yes

Skip

Huwag

Sa iyong palagay o sa palagay ng iba ikaw ba ay nagkakaroon

Hindi

Sagutin

ng problema sa pag-alala ng mga bagay?

Yes

Skip

Thinks or others think that she/he is having trouble remembering things?

Huwag

Alcohol, Tobacco,

Hindi

Ikaw ba ay naninigarilyo o ngumunguya ng tabako?

Sagutin

Drug Use

Yes

Smokes or chews tobacco?

Skip

Huwag

Ang iyong mga kaibigan o mga miyembro ng pamilya ba ay

Hindi

Sagutin

naninigarilyo sa inyong bahay o sa lugar kung sa ka nakatira?

Yes

Skip

Friends/family members smoke in house or place where she/he lives?

Huwag

Nitong nakaraang taon, ikaw ba ay nagkaroon ng 4 o higit

Hindi

Sagutin

pang mga may alak na inumin sa isang araw?

Yes

Skip

In the past year, had 4 or more alcohol drinks in one day?

Ikaw ba ay gumagamit ng alin man sa mga droga, o gamot

Huwag

Hindi

para tumulong sa iyong pagtulog, pang-relax, pangkalma,

Sagutin

Yes

pangpabuti ng iyong pakiramdam, o pangbawas ng timbang?

Skip

Uses any drugs/medicines to help sleep, relax, calm down, feel better, or lose weight?

S e x u a l Is s u e s

Sa palagay mo ba ikaw o ang iyong kapareha ay baka

Huwag

Hindi

nahawaan ng inpeksiyon galing sa pakikipagtalik (STI), tulad

Sagutin

Yes

ng Chlamydia, Gonorrhea, genital warts, etc.?

Skip

Thinks she/he or partner could have an STI?

DHCS 7098 I TAGALOG (Rev 12/13)

SHA (Senior)

Page 2 of 3

Form Dhcs 7098 - California Staying Healthy Assessment (Tagalog) - Health And Human Services Agency Page 2

Related Articles

Related forms

Related Categories