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DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES

STATE OF WISCONSIN

Division of Public Health

Wis. Stats. 252.04

F-00051S (3/09)

AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR LA VACUNA PARA Tétanos-Difteria-Tos Ferina Acelular (Tdap)

Y/O LA VACUNA PARA LA VARICELA, ANTIMENINGOCÓCICA CONJUGADA (MCV4)

La información recabada en este formulario se utilizará para documentar la autorización para recibir la vacuna Tdap y/o para la

varicela en la escuela de su hijo. La información puede compartirse mediante el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin

(WIR) con otros proveedores de atención de la salud que estén directamente involucrados con su hijo para asegurar que se

complete el esquema de vacunación.

Vacuna contra tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) (Se sugiere 1 dosis)

Al firmar a continuación autorizo a que

mi hijo reciba la(s) siguiente(s)

Vacuna contra varicela (Se sugiere 2 dosis)

vacuna(s):

MCV4 (Antimenigococi conjugada)

( Se recomienda 1 dosis)

(Marque todo lo que corresponda):

Nombre del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo

Nombre de soltera de la madre (Apellido, nombre, Inicial del

nombre)

segundo nombre)

Dirección

Casilla de correo

Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Teléfono particular

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Sexo

(

)

Masculino

Femenino

Raza (Marque una)

Origen étnico (Marque una)

Afroamericano

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Hispano o latino

No hispano o latino

Hawaiano / del Pacífico

Blanco

Otra

Elegibilidad -

Debe completar esta sección. (Marque todo lo que corresponda)

Indio americano

BadgerCare Plus

Asegurado, vacunas cubiertas

Elegible para Medicaid

Sin seguro médico

Asegurado, vacunas no cubiertas

Nombre del médico

Nombre de la escuela

Grado

Nombre del padre o tutor responsable del paciente (Apellido, nombre, inicial del

Relación con el paciente

segundo nombre)

¿Acepta que se compartan datos de vacunación con el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR)?

Sí

Se me ha dado una copia y he leído o se me ha explicado información sobre la(s) enfermedad(es) y vacuna(s) a ser

recibida(s). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y

los riesgos de la(s) vacuna(s) solicitada(s) y pido que me den la(s) vacuna(s) a mí o a la persona arriba mencionada para

quien estoy autorizado a pedirla(s).

El Medicaid del Estado de Wisconsin restringe que se facture ningún servicio cubierto a los beneficiarios. Entiendo

que si soy un beneficiario de Medicaid o BadgerCare no se me puede cobrar una tarifa ni se me puede pedir ningún tipo de

donación por la administración de ninguna vacuna que se proporcione.

FIRMA – Persona que recibirá la vacuna o persona autorizada a firmar en nombre del paciente.

Fecha de la firma

FOR OFFICE USE

Tdap:

route= IM site (circle one)

dose number= 1

Manufacturer________________________________________________________ Lot No. _____________________

VIS date _____________

Varicella: route= SQ site (circle one)

LD dose (circle one)

Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________

VIS date ____________

MCV4:

route= IM site (circle one)

dose number= 1

Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________

VIS date ____________

Signature and title of person administering vaccine:________________________________________ Date vaccine administered:________________

LHD clinic address:________________________________________________________________________________________________________

Form F-00051s - Autorizacion Para Recibir La Vacuna Para Tetanos-Difteria-Tos Ferina Acelular (Tdap) Y/o La Vacuna Para La Varicela, Antimeningococica Conjugada (Mcv4)

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