Form F-42029s - Autorizacion Para Recibir La Vacuna Para Tetanos-Difteria-Tos Ferina Acelular (Tdap) Y/o La Vacuna Para La Varicela
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1DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
STATE OF WISCONSIN
Division of Public Health
Wis. Stats. 252.04
F-42029S (3/09)
AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR LA VACUNA PARA Tétanos-Difteria-Tos Ferina Acelular (Tdap)
Y/O LA VACUNA PARA LA VARICELA
La información recabada en este formulario se utilizará para documentar la autorización para recibir la vacuna Tdap y/o para la
varicela en la escuela de su hijo. La información puede compartirse mediante el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin
(WIR) con otros proveedores de atención de la salud que estén directamente involucrados con su hijo para asegurar que se
complete el esquema de vacunación.
Al firmar a continuación autorizo a que
mi hijo reciba la(s) siguiente(s)
Vacuna contra tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) (Se regiere 1 dosis)
vacuna(s):
Vacuna contra varicela (Se sugiere 2 dosis)
(Marque todo lo que corresponda):
Nombre del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo
Nombre de soltera de la madre (Apellido, nombre, Inicial del
nombre)
segundo nombre)
Dirección
Casilla de correo
Ciudad
Condado
Estado
Código postal
Teléfono particular
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Sexo
(
)
Masculino
Femenino
Raza (Marque una)
Origen étnico (Marque una)
Afroamericano
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Hispano o latino
No hispano o latino
Hawaiano / del Pacífico
Blanco
Otra
Elegibilidad -
Debe completar esta sección. (Marque todo lo que corresponda)
Indio americano
Badger Care
Asegurado, vacunas cubiertas
Elegible para Medicaid
Sin seguro médico
Asegurado, vacunas no cubiertas
Nombre del médico
Nombre de la escuela
Grado
Nombre del padre o tutor responsable del paciente (Apellido, nombre, inicial del
Relación con el paciente
segundo nombre)
¿Acepta que se compartan datos de vacunación con el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR)?
Sí
No
Se me ha dado una copia y he leído o se me ha explicado información sobre la(s) enfermedad(es) y vacuna(s) a ser
recibida(s). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y
los riesgos de la(s) vacuna(s) solicitada(s) y pido que me den la(s) vacuna(s) a mí o a la persona arriba mencionada para
quien estoy autorizado a pedirla(s).
El Medicaid del Estado de Wisconsin restringe que se facture ningún servicio cubierto a los beneficiarios. Entiendo
que si soy un beneficiario de Medicaid o BadgerCare no se me puede cobrar una tarifa ni se me puede pedir ningún tipo de
donación por la administración de ninguna vacuna que se proporcione.
FIRMA – Persona que recibirá la vacuna o persona autorizada a firmar en nombre del paciente.
Fecha de la firma
X
FOR OFFICE USE
Tdap:
route= IM site (circle one)
RD
or
LD
dose number= 1
Manufacturer____________________________________________ Lot No. _____________________ VIS date ______________
Varicella: route= SQ site (circle one)
RD
or
LD dose (circle one)
1
or
2
Manufacturer ___________________________________________ Lot No.______________________ VIS date ______________
Signature and title of person administering vaccine:_____________________________ Date vaccine administered:______________
LHD clinic address: __________________________________________________________________________________________
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Form F-1160 - Application For Corporate Income Tax Credit For Contributions To Nonprofit Scholarship Funding Organizations (sfos)
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