Form Rda 1654 - Queja De Discrimination - Tennessee Human Rights Comission Page 10
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1
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3
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5
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7
8
9
10T
.
Por favor anote cualquier testigo, compañero de trabajo, supervisor u otra persona que pueda tener
ESTIGOS
información que apoye o aclare su queja. Incluya las direcciones, y números de teléfono o celular con el código de
área.
1.
Nombre
Primer
Apellido
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Código postal
Número telefónico
(
)
2.
Nombre
Primer
Apellido
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Código postal
Número telefónico
(
)
3.
Nombre
Primer
Apellido
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Código postal
Número telefónico
(
)
4.
Nombre
Primer
Apellido
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Código postal
Número telefónico
(
)
5.
Nombre
Primer
Apellido
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Código postal
(
)
Número telefónico
6.
Nombre
Primer
Apellido
Dirección
Apt #
Ciudad
Estado
Código postal
(
)
Número telefónico
15. O
:
PCIONAL
A efectos estadísticos y de información solamente. Por favor seleccione todas las que apliquen.
¿Cuál es su raza / origen étnico?
A
I
A
A
N
D
I
SIÁTICO
NDÍGENA
MERICANO O INDÍGENA DE
LASKA
EGRO
E LAS
SLAS PACIFICAS
B
LANCO
S
N
¿Es usted de origen hispano, latino, o de origen español?
Í
O
Si la respuesta es sí, por favor, especifique (
: M
, P
,
.):
EJEMPLO
EXICANO
UERTORRIQUEÑO
ETC
_________________________________________________________________________
O
,
:______________________________________________________________
TRO ORIGEN
ESPECIFIQUE
¿Cómo se enteró usted acerca de La Comisión de Derechos Humanos de Tennessee?
Radio
Televisión
Amigo
Otro, especifique ____________________.
HR-0022S (Rev 7/13)
RDA 1654
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