Form Rda 1654 - Queja De Discrimination - Tennessee Human Rights Comission Page 5
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10Q
L
UEJAS DE
A VIVIENDA
(L
)
LENE ESTE CUADRO SOLAMENTE SI ESTÁ PRESENTANDO UNA QUEJA DE LA VIVIENDA
I
D
NFORMACIÓN DEL
EMANDADO
¿
)
ES EL DEMANDADO UNO DE LOS SIGUIENTES? (MARQUE TODOS LOS QUE SE APLICAN
D
C
A
I
V
D
B
P
O
: ___________
UEÑO
ONSTRUCTOR
GENCIA
NMOBILIARIA
ENDEDOR
IRECTOR
ANCO O
RESTAMISTA
TRA
¿QUE TIPO DE PROPIEDAD FUE INVOLUNCRADO?
C
C
E
2
E
5
O
: ______________
ASA DE UNA FAMILIA
ASA O
DIFICIO DE
FAMILIAS O MÁS
DIFICIO DE
FAMILIAS O MÁS
TRA
¿C
? (C
, C
, C
, E
)
F
C
P
:
¿V
?
UÁL ES LA DIRECCIÓN DE LA CASA O PROPIEDAD
ALLE
IUDAD
ONDADO
STADO
UE LA
ASA O
ROPIEDAD PARA
IVIÓ EL DUEÑO EN LA PROPIEDAD
V
A
S
N
ENTA
LQUILAR
Í
O
R
(
)
:
¿Por qué cree que le han discriminado? Por favor marque a continuación solo las
AZÓN
ES
DE LA DISCRIMINACIÓN
categorías que se aplican, y asegúrese de especificar las categorías que usted marcó
R
: ______________________________
G
:
H
M
AZA
ENERO
OMBRE
UJER
C
: _____________________________
R
: ____________________
OLOR
ELIGIÓN
O
N
: _____________________
C
: ______________________
RIGEN
ACIONAL
REDO
I
: ___________________________
E
F
(
18
NCAPACIDAD
STATUS
AMILIAR
HIJOS MENOR DE
AÑOS O
)
MUJERES EMBARAZADAS
R
EPRESALIA
Marque a continuación si se tomaron represalias en su contra por alguna de las siguientes acciones:
P
U
RESENTO
NA QUEJA DE DISCRIMINACIÓN
D
IO TESTIMONIO EN UNA INVESTIGACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN
S
E OPUSO A UN ACTO DE DISCRIMINACIÓN
O
: _______________________________
TRA
H
D
A
:
¿Qué pasó? Marque sólo las que se aplican.
ISTORIA DE LA
ISCRIMINACIÓN
LEGADA
,
,
LE NEGARON RENTARLE
VENDERLE
O NEGOCIAR CON USTED
LE DISCRIMINARON DURANTE EL FINANCIAMIENTO
LE NEGARON FALSAMENTE QUE HABÍA VIVIENDA DISPONIBLE
SE ANUNCIÓ DE MANERA DISCRIMINATORIA
,
LO INTIMIDARON
INTERFIRIERON O FORZARON
LE DISCRIMINARON EN AGENCIA INMOBILIARIA
/
DIFERENTES TÉRMINOS Y CONDICIONES DE RENTA
VENTA
LE NEGARON UNA MODIFICACION/ACOMODAMIENTO
R
O
:
________________
EPRESALIAS EN SU CONTRA
TRA
HR-0022S (Rev 7/13)
RDA 1654
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