Form Rda 1654 - Queja De Discrimination - Tennessee Human Rights Comission Page 4
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10R
EPRESALIA
Marque a continuación si se tomaron represalias en su contra por alguna de las siguientes acciones:
P
U
RESENTO
NA QUEJA DE DISCRIMINACIÓN
D
IO TESTIMONIO EN UNA INVESTIGACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN
S
E OPUSO A UN ACTO DE DISCRIMINACIÓN
O
: _______________________________
TRA
H
D
A
:
ISTORIA DE LA
ISCRIMINACIÓN
LEGADA
¿Cuál de las siguientes acciones fueron tomadas en su contra? (Marque solo las que se aplican.)
(
.)
,
,
ME DESPIDIERON
ME TRANSFIRIERON
ME NEGARON BENEFICIOS
VACACIONES
SEGURO
ETC
ME DIERON EL ALTA
ME BAJARON DE PUESTO
ME NEGARON AUMENTO
ME SUSPENDIERON
NO FUI CONTRATADO
NO ME ACOMODARON POR RELIGIÓN
/I
ACOSO
NTIMIDACIÓN
ME NEGARON UN ACENSO
NO ME ACOMODARON POR DISCAPACIDAD
:
REPRESALIA
NO OFRECIERON REGRESAR
OTRA
HR-0022S (Rev 7/13)
RDA 1654
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