Form Rda 1654 - Queja De Discrimination - Tennessee Human Rights Comission Page 6
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1
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6
7
8
9
10A
P
COMODACIÓN
UBLICA
(L
)
LENE ESTE CUADRO SOLAMENTE SI ESTÁ PRESENTANDO UNA QUEJA DE ACOMODACIÓN PUBLICA
*N
egación de servicios o acceso a un lugar público
R
:
¿Por qué cree que le han discriminado? Por favor marque a continuación solo las
AZÓN DE LA DISCRIMINACIÓN
categorías que se aplican, y asegúrese de especificar las categorías que usted marcó
R
: ______________________________
G
:
H
M
AZA
ENERO
OMBRE
UJER
C
: _____________________________
R
: ____________________
OLOR
ELIGIÓN
O
N
: ____________________
C
: ______________________
RIGEN
ACIONAL
REDO
(
40): _______________________
EDAD
MÁS
R
EPRESALIA
Marque a continuación si se tomaron represalias en su contra por alguna de las siguientes acciones:
P
U
RESENTO
NA QUEJA DE DISCRIMINACIÓN
D
IO TESTIMONIO EN UNA INVESTIGACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN
S
E OPUSO A UN ACTO DE DISCRIMINACIÓN
O
: _______________________________
TRA
T
VI*
QUEJAS DE
ITULO
(L
)
LENE ESTE CUADRO SOLAMENTE SI ESTÁ PRESENTANDO UNA QUEJA DE TITULO VI
*Por discriminación en programas y actividades recibiendo asistencia financiera federal
R
(
)
:
AZÓN
ES
DE LA DISCRIMINACIÓN
R
: _________________________________
C
: ___________________________
AZA
OLOR
O
N
: _________________________
RIGEN
ACIONAL
R
EPRESALIA
Marque a continuación si se tomaron represalias en su contra por alguna de las siguientes acciones:
P
U
RESENTO
NA QUEJA DE DISCRIMINACIÓN
D
IO TESTIMONIO EN UNA INVESTIGACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN
S
E OPUSO A UN ACTO DE DISCRIMINACIÓN
O
: _______________________________
TRA
H
D
A
:
ISTORIA DE LA
ISCRIMINACIÓN
LEGADA
Cuál de las siguientes medidas fueron tomadas en su contra? (Marque sólo las que se aplican y explique abajo)
N
,
,
EGADO SERVICIO
ASISTENCIA
O BENEFICIO DEL PROGRAMA
R
ECIBIÓ SERVICIO O BENEFICIO DE MANERA DIFERENTE O INFERIOR A LOS PREVISTOS A OTRAS PERSONAS
R
ECIBIÓ TRATAMIENTO DE SEGREGACIÓN R O SEPARACIÓN AL RECIBIR CUALQUIER SERVICIO O BENEFICIO
N
EGADO LA OPORTUNIDAD DE PARTICIPAR COMO MIEMBRO DE PLANIFICACIÓN U ORGANIZACIÓN CONSULTIVA
R
EPRESALIAS EN SU CONTRA
O
_______________________________________________________________
TRA
HR-0022S (Rev 7/13)
RDA 1654
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