Form 13614-C (Pt) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Portuguese Version)

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13614-C (PT)
Departamento do Tesouro – Secretaria da Receita Federal
Formulário
OMB Número
Ficha de Avaliação/Entrevista e Análise de Qualidade
1545-1964
(Outubro de 2017)
Você precisará de:
• Preencha as páginas 1 a 3 deste formulário.
• Informações de impostos, como o formulário W-2, 1099, 1098, 1095.
• Você é responsável pelas informações contidas em sua declaração.
• Cartões do Seguro Social ou números dos contribuintes (ITIN) para todas as pessoas
Forneça informações completas e precisas.
relacionadas na sua declaração de impostos.
• Em caso de dúvidas, pergunte ao preparador voluntário credenciado pelo
• Documento de identidade com foto, sua e de seu cônjuge (como carteira de habilitação válida).
IRS.
Os voluntários são treinados para oferecer serviços de alta qualidade e manter os mais elevados padrões éticos.
Para relatar comportamento antiético ao IRS, envie um e-mail para wi.voltax@irs.gov.
Parte I. Informações pessoais (Se você estiver fazendo uma devolução de imposto conjunta, inclua seus nomes na mesma ordem da declaração de impostos do ano anterior)
1. Seu nome
Sobrenome
Telefone
Você é cidadão dos EUA?
Inicial do 2
o
nome
Sim
Não
2. Nome do seu cônjuge
Inicial do 2
o
nome
Sobrenome
Telefone
Seu cônjuge é cidadão dos EUA?
Sim
Não
3. Endereço para correspondência
Apt. No.
Cidade
Estado
Código Postal
6. No ano passado você era/estava:
a. Estudante em tempo integral
4. Data de nascimento
5. Sua profissão
Sim
Não
b. Inválido
Sim
Não
c. Legalmente cego
Sim
Não
9. No ano passado seu cônjuge era/estava: a. Estudante em tempo integral
7. Data de nascimento do cônjuge
8. Profissão do cônjuge
Sim
Não
b. Inválido
c. Legalmente cego
Sim
Não
Sim
Não
10. Alguém pode reivindicar você ou seu cônjuge como dependente na declaração de imposto?
Sim
Não
Não sabe
11. Você ou seu cônjuge:
a. Foi vítima de roubo de identidade?
b. Adotou uma criança?
Sim
Não
Sim
Não
Parte II. Estado civil e informações sobre a família
1. Qual era o seu estado civil em 31
Nunca casou
(Isso inclui parcerias domésticas registradas, uniões civis ou outros relacionamentos formais de acordo com as leis estaduais)
de dezembro de 2017:
a. Caso afirmativo, você casou em 2017?
Sim
Não
Casado
b. Você morou com seu cônjuge durante qualquer perído dos últimos seis meses de 2017?
Sim
Não
Data do decreto final
Divorciado
Data do acordo de separação
Separado legalmente
Ano de falecimento do cônjuge
Viúvo(a)
2. Relacione abaixo os nomes de:
Se necessitar de mais espaço, marque aqui
e relacione na página 4
• todas as pessoas que moravam em sua residência no ano passado (além de você e seu cônjuge)
• qualquer pessoa que você tenha sustentado financeiramente, mas que não morava em sua residência
A ser preenchido pelo Preparador Voluntário Credenciado
Nome completo. Não digite seu
Data de
Parentesco
Número
Cidadão
Residente
Solteiro ou
Estudante
Inválido
Este indivíduo
Este
Este
O(s)
O(s)
pode ter sido
indivíduo
indivíduo
contribuinte(s)
contribuinte(s)
nome nem do seu cônjuge.
nasc.
(por exemplo:
de meses
americano
dos EUA,
casado em
em tempo
(sim/não)
relacionado como
contribuiu
teve um
forneceu
pagou (pagaram)
(mm/dd/aa)
filho, filha,
que morou
(sim/não)
Canadá ou
31/12/17
integral
dependente na
com mais
rendimento
(forneceram)
mais da metade
pai/mãe,
na sua
México no
(S/C)
durante o
declaração de
de 50% do
inferior a
mais de 50%
dos custos de
nenhum, etc.)
casa no
ano
ano
imposto de renda
seu próprio
USD 4.050?
de sustento
manutenção da
ano
passado
passado
de outra pessoa?
sustento?
(sim/não)
para este
residência para
passado
(e)
(sim/não)
(sim/não)
(sim/não)
(sim/não)
indivíduo?
este indivíduo?
(a)
(b)
(c)
(d)
(f)
(g)
(h)
(i)
(sim/não)
(sim/não)
13614-C (PT)
Catálogo número 58981W
Formulário
(Rev. 10-2017)

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