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Form Ha-539-Sp - Aviso Sobre La Substitucion De La Parte Interesada Tras El Fallecimiento Del Reclamante (Spanish Version)

Form Approved

ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL

OMB No. 0960 0288

AVISO SOBRE LA SUBSTITUCIÓN DE LA PARTE INTERESADA

TRAS EL FALLECIMIENTO DEL RECLAMANTE

OFICINA DE ADJUDICACIÓN Y REVISIÓN DE RECLAMACIONES

Nota aclaratoria: Por favor lea las declaraciones de la Ley de Confidencialidad /Ley de reducción

de trámites al dorso de esta página y las declaraciones a seguir. Luego, escriba sus respuestas en

letra de molde o usando una máquina de escribir. Si necesita espacio adicional, adjunte una página

aparte a este formulario.

Nombre del reclamante fallecido

Reclamación para beneficios por

Número de Seguro Social

Nombre del trabajador

(Si es el reclamante fallecido, no conteste)

Se me ha sido informado que el reclamante fallecido solicitó una audiencia, pero falleció antes de

completar la dicha acción. Entiendo que se desestimará la petición para una audiencia a menos que

una persona con derecho a los beneficios sustituya al reclamante fallecido. Mi parentesco al

reclamante fallecido es:

Viuda(o)

Cónyuge divorciado(a) sobreviviente

Si marcó uno de los encasillados de arriba y tiene a su cuidado al niño (a los niños) del

reclamante fallecido quien(es) es(son) menor(es) de 16 años de edad o está(n) incapacitado (s),

marque aquí

Niño(a)

Niño(a) incapacitado(a)

Padre o madre del reclamante fallecido

Administrador/Testamentario de los bienes

Otro (explique)

Marque solo el 1. o el 2.

Deseo que me hagan el sustituto y proseguir con la audiencia solicitada por el

reclamante fallecido.

Marque solo la a. o la b.

Deseo estar presente en la audiencia.

No deseo estar presente en la audiencia, y solicito que se emita un fallo sin audiencia.

No d eseo proseguir con la audiencia solicitada por el reclamante fallecido y solicito que se

desestime la audiencia.

Firma (nombre, inicial, apellido)

Fecha (mes, día, año)

Número de teléfono, inclu ya el código de área

Escriba su nombre completo en letra de molde o

con máquina

Dirección postal (número de casa o edificio, nombre de la calle, apartado postal o ruta rural)

Ciudad, estado, zona postal

Form HA-539-SP (12-2015) UF (12-2015)

Página 1

CLAIMS FOLDER

Form Ha-539-Sp - Aviso Sobre La Substitucion De La Parte Interesada Tras El Fallecimiento Del Reclamante (Spanish Version)

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