Formulario De Cms-4040 - Peticion Para Inscribirse En El Seguro Medico Suplementario (Spanish Version) Page 2
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2Si usted tiene derecho al seguro de hospital de Medicare omita encasillados 5 y 6.
5.
¿Es usted residente de los Estados Unidos?
■
■
(Residir en un lugar quiere decir nacer un hogar alli.)
Si
No
6.
¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos? (Si la respuesta es “Si,” omita
■
■
encasillados b. y c. Si la respuesta es “No,” conteste b. y c. abajo.)
Si
No
■
■
b. ¿Está usted legalmente admitido con residencia permanente en los
Si
No
Estados Unidos?
c. Indique abajo la información solicitada acerca de donde residió en los últimos 5 años.
FECHA EN QUE LA
FECHA EN QUE LA
* Direcciones donde usted residió los ultimos 5 años. (Empiece con la dirección más
RESIDENCIA EMPEZÓ
RESIDENCIA TERMINÓ
reciente. Indique la fecha actual en que la residencia empezó aunque sea anterior a
los últimos 5 años.)
Mes
Dia
Año
Mes
Dia
Año
(Si necesita más espacio, use el espacio de “anotaciones” u otra hoja de papel.)
COMO PAGAR SU PRIMA
Si usted se inscribe en el seguro médico, usted tiene que pagar una prima por cada mes en que ested tiene esta
protección. Si usted recibe beneficios mensuales de Seguro Social, retiro ferroviario, o servicio civil, su prima será
descontada de su cheque de beneficio. Si usted no recibe ninguno de estos beneficios, usted será avisado cómo pagar
su prima.
El Gobierno Federal contribuye al costo de su seguro. La cantidad de su prima y el pago del Gobierno están basados
en el costo de los servicios cubiertos por el seguro médico. El Gobierno también hace pagos adicionales cuando es
necesario para cubrir los gastos completos del programa. (Actualmente, el Gobierno paga tres cuartas partes del costo de
este programa.) Usted recibirá un aviso por adelantado si hay algún cambio en la cantidad de su prima.
Anotaciones
Yo entiendo que cualquiera qua haga o cause que se haga una declaración o representación falsa de hecho pertinente en una
solicitud o para usarse al determinar el derecho a pago bajo la Ley de Seguro Social comete un crimen castigable bajo la ley
Federal con multa, prisón o ambas. Yo afirmo que la información que he dado en en este documento es verdad.
Fecha (Mes, dia, año)
FIRMA DEL SOLICITANTE
Firma (Primer nombre, inicial, apellido) (Escriba con tinta)
Número de Teléfono
FIRMA
AQUI
Dirección Postal (Calle y número de departamento, Apartado o Ruta Rural)
Ciudad
Estado
Zona Postal
Indique el Nombre del Condado (si alguno) en que usted vive
Testigos se requieren SOLAMENTE si esta solicitud ha sido firmada con cruz (X) arriba. Si firmada con cruz (X), dos
testigos que vieron al solicitante firmar y que lo conocen tienen que firmar abajo dando sus direcciones completas.
1. Firma del Testigo
2. Firma del Testigo
Dirección (Numero y calle, Ciudad, Estado, y Zona Postal)
Dirección (Numero y calle, Ciudad, Estado, y Zona Postal)
Form CMS-4040-SP (8/91) (Formerly Form SSA-4040-SP)
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