Formulario De Cms-36u3 - Permiso Para Hacer Una Visita A Domicilio (Spanish Version)
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1DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES
PERMISO PARA HACER UNA VISITA A DOMICILIO
NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
DIRECCION:
Por medio de este documento, autorizo a los examinadores de salud estatales y federales a que realicen
una visita a mi hogar para ceciorarse de que se están cumpliendo los requisitos federales y para ayudar a
evaluar la eficacia ya calidad de los servicios de salud a domicilio que recibo de
________________________________________________.
(nombre de la Agencia de Cuidado de Salud a Domicilio)
Entiendo que mi consentimiento a esta visita es voluntario y que no por éste abandono mis derechos a
privacidad y a mantener mis asunto confidenciales. Me ha sido dicho y he entendido que si me niego a
consentir a una visita a domicilio, no tendrá esta negativa ningún efecto en el nivel o naturaleza de los
beneficios de Medicare y Medicaid a los cuales tengo derecho.
FIRMA DEL BENEFICIARIO O REPRESENTANTE DEL BENEFICIARIO
FECHA:
Form CMS-36 U3 (10-91)
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