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Form 13614-C(Cn-T) - Intake And Interview Process

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財政部 – 國稅局

13614-C(CN-T)

Form

OMB # 1545-1964

受理/面談和品質審查表

December 2011

1-3

A大項。請填寫

頁

謝謝您讓我們為您填報稅表。您要為您稅表上的資料負責，因此請向認證報稅員提供完整正確的資料。如果您有任何問題，

請向報稅員詢問。

您將需要備齊下列文件：

•

您的稅務資料，例如W-2表、1099表、1098表。

•

您和列在您稅表上所有人的社會安全卡或ITIN號碼。

•

身份證明（例如駕駛執照或其它附有照片的證件）。

第I部分。個人資料

1. 您的名字

您是美國公民嗎？

姓氏

中間名縮寫

是

否

2. 配偶名字

您的配偶是美國公民嗎？

姓氏

中間名縮寫

是

否

3. 郵寄地址

城市

州

郵遞區號

公寓號碼

4. 聯絡資訊

電話號碼：

手機：

電子郵件：

5. 您的出生年月日

6. 您的職稱

您是否為： 7. 法定失明

是

否

8. 完全永久殘障

是

否

9. 配偶的出生年月日

10. 配偶職稱

配偶是否為： 11. 法定失明

是

否

12. 完全永久殘障

是

否

13. 是否有任何人能在稅表上將您或您配偶申報為被撫養人？

是

否

不確定

第II部分。婚姻狀態和家庭狀況

1. 在2011年12月31日，您的婚姻狀態是？

單身

是

否

已婚：您在2010年下半年中是否有任一段時間與配偶同住？

離婚或合法分居：離婚判決或分居撫養協議日期：

喪偶：配偶身故日期：

2. 請在下面列出2011年住在您家裡的每一個人（不包括您與您的配偶）。同時也列出2011年期間不住在家裡、但您撫養的任何人。

如果填寫不下，請在此處打勾

然後列在第3頁。

2011年是否是

出生年月日

2011年住

2011年是否

收入是否低

姓名（名字，姓氏）

與您的關係

截至12/31/11

（月月/日日/

於$3700

請勿將您或配偶姓名寫在下面。

（比如女兒、

美國、加拿大或

在您家裡幾

的婚姻狀態

為全職學生

年年）

（是/否）

兒子、母親、

墨西哥公民或

個月

（是/否）

（未婚/已婚）

居民（是/否）

姊妹、無）

(a)

(c)

(f)

(b)

(d)

(e)

(g)

(h)

•

協助您報稅的義工均經過訓練，能夠提供高品質的服務並秉持最高的道德標準。

•

如欲向國稅局舉報不道德行為，請寄電子郵件到wi.voltax@irs.gov或致電免費電話1-877-330-1205。

如欲查詢您的退稅狀態，請至國稅局網站wi.voltax@irs.gov瀏覽「我的退稅在哪裡」

（“Where’s My Refund?”）的說明或撥打1-800-829-1954請求協助。

13614-C(CN-T)

Catalog Number 58974H

(12-2011)

Form 13614-C(Cn-T) - Intake And Interview Process

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