Form Cc-218-A-Pds - Registro De Entradas Y Salidas (Version Extendida)

CC-218-A-PDS (3-15)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

REGISTRO DE ENTRADAS Y SALIDAS (Versión extendida)

ADVERTENCIA DE PENALIDAD: Al firmar este documento el padre/madre, guardián u otra persona autorizada verifica, bajo pena de perjurio, que las horas registradas son las horas reales que el/la niño/a estuvo presente.

NOMBRE DEL PROVEEDORE DE CUIDAD SE NIÑOS

NOMBRE DEL NIÑO(A)

NOMBRE DEL PADRE/MADRE/GUARDIAN

MES Y AÑO

Entrada

Salida

Entrada

Salida

Salida

Salida

Unidades

Fecha

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma final del día

AM

AM

AM/PM

AM/PM

PM

PM

de cuidado

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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31

ADVERTENCIA DE PENALIDAD: Al presentar este formulario de facturación por el niño(a) nombrado arriba el proveedor verifica, bajo pena de perjurio, que este formulario es un registro verdadero y exacto de las firmas y las fechas y horas de servicios.