Form Cc-201-S - Declaracion De Certificacion Para Proveer Servicios De Cuidado De Ninos
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5CC-201-S (8-14)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
SÓLO PARA USO
No se aceptan versiones anteriores
Child Care Administration (Administración de Cuidado de Niños)
DE LA AGENCIA
¨ Certified Provider
¨ Household Member
DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN PARA
¨ Back-up Provider
PROVEER SERVICIOS DE CUIDADO DE NIÑOS
¨ NCRP
¨ CCR&R Registry
Se presente sus huellas digitales al Departamento de Seguridad Pública de Arizona (DPS) y El Departamento de Estado de Investigaciones (FBI) para
comprobar su historial criminal. Como la Ley Pública y los Estatutos Revisados de Arizona, vamos a usar lo que revela en este afidávit y la
información provista por la comprobación de su historial criminal, para determinar su conveniencia por tener acceso sin restricción a las personas
vulnerables. El dejar de revelar información verdadero y preciso en este afidávit será motivo de terminar su empleo o de denegar, suspender
o revocar su certificado y/o terminar su Acuerdo de Registro Como Proveedor de Cuidado para Niños, y puede que le remitimos a la oficina
de Procurador General para que le puede enjuiciar.
Asegúrese que revise todas las cinco páginas del afidávit de auto revelación.
Usted tiene derecho de obtener una copia de todo informe acerca de su historial criminal y recusar la exactitud o integridad de la información
contenida en el informe. Si recusa la información, también tiene derecho a una determinación pronta en cuanto a la validez de su recusación. Para
obtener una copia del informe de su comprobación de historial criminal, comuníquese con la DPS Records Unit, ACJIS Division al (602) 223-2222.
SU NOMBRE (Nombre, segundo, apellido)
FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AA)
DIRECCIÓN (Núm., calle, núm. de apto., ciudad, estado, código postal)
Marque una de lo siguiente y proveer la información según las instrucciones:
No he sido declarado culpable ni estoy acusado de ningún delito.
He sido declarado culpable de o estoy acusado de los siguientes delitos (s). (Provea la fecha, local/jurisdicción, circunstancias y
resultado. Adjunta páginas adicionales como sea necesario.)
SI
NO
¿Es usted padre/madre o tutor de un niño(a) adjudicado como menor dependiente, según definido en A.R.S. § 8-201(13)?
¿Le han negado, con causa, una licencia o un certificado para operar un establecimiento para cuidado de niños en este u otro estado, o le
han revocado una licencia o certificación para operar tal establecimiento?
¿Alguna vez ha cometido usted algún acto de abuso sexual de un menor, incluso explotación sexual y explotación sexual comercial, o
cualquier otro acto de abuso o negligencia de menores?
¿Está usted obligado a registrarse como ofensor sexual en este estado o en otro estado u otra jurisdicción?
Certifico que entiendo este afidávit. Mi auto-revelación es verdadera, precisa y completa según mi leal saber.
Su Firma
Fecha
Notary Public (Notario público)
State of Arizona, County of
Subscribed and sworn or affirmed and acknowledged before me this
day of
,
20
Commission Expiration date
Notary Public’s Signature
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