Form Cc-218-Pds - Registro De Entradas Y Salidas
ADVERTISEMENT
1
2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CC-218-PDS (7-14)
REGISTRO DE ENTRADAS Y SALIDAS
ADVERTENCIA DE PENALIDAD: Al firmar este documento el padre/madre, guardián u otra persona autorizada verifica, bajo pena de perjurio, que las horas registradas son las horas reales que el/la
niño/a estuvo presente.
NOMBRE DEL PROVEEDORE DE CUIDAD SE NIÑOS
NOMBRE DEL NIÑO(A)
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/GUARDIAN
MES Y AÑO
Entrada
Salida
Entrada
Salida
Unidades
Fecha
Firma
Firma
Firma
Firma
AM
AM
PM
PM
de cuidado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ADVERTENCIA DE PENALIDAD: Al presentar este formulario de facturación por el niño(a) nombrado arriba el proveedor verifica, bajo pena de perjurio, que este formulario es un registro verdadero y
exacto de las firmas y las fechas y horas de servicios.
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal