Form Cc-200-A - Solicitud De Proveedor De Cuidado De Ninos En Familia Certificado
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2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Página 1 de 2
CC-200-A-FFS (8-17)
Administración de Cuidado de Niños
SOLICITUD DE PROVEEDOR DE CUIDADO DE NIÑOS EN FAMILIA CERTIFICADO (addenda)
Este formulario se debe usar para anotar a Miembros del hogar e hijos adicionales, tantos adultos como menores que
viven fuera del hogar. (como continuación del formulario CC-200-S).
NOMBRE COMPLETO Y LEGAL DEL SOLICITANTE (Apellido, nombre, segundo)
MIEMBROS DEL HOGAR
“Miembro del hogar” significa una persona quien no proporciona servicios de cuidado de niños y quien reside en el hogar
de un proveedor durante 21 días o más o quien reside de vez en cuando durante el año para un total de al menos 21 días.
Miembro del hogar #1
NO HAY otras personas que viven conmigo
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Miembro del hogar #2
N/A
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Miembro del hogar #3
N/A
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Miembro del hogar #4
N/A
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Miembro del hogar #5
N/A
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES USADOS (Apellido de soltera, apellidos de casada anteriores, apodos, etc.)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa )
¿Esta persona vivió fuera del estado en los últimos 5 años?
Sí
No
RELACIÓN CON USTED
Vea la página 2 para leer las declaraciónes de EOE/ADA/LEP/GINA
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