Form Cse-0454a - Affidavit Supporting Paternity Page 3
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3CSE-0454A-FOR-NA (11-16) PAGE 3
(42) If you have named more than one possible father, explain why you believe that the person listed on page one is the
most likely father. The following additional information may assist the state in establishing paternity.
Si usted ha nombrado a más de un padre posible, explique por qué cree que la persona que nombró en la página 1
tiene más posibilidad de ser el padre. Esta información adicional puede ayudar al estado a establecer la paternidad.
Please use the back of this form to provide additional information.
Por favor use el reverso si es necesario para proporcionar información adicional.
I understand that I am required to provide Social Security Numbers known to me for the parties identified in this affidavit
pursuant to 42 USC § 652 (a) (7) and 666(a) (5) (iv). DES/DCSS will use this information to establish paternity and if
appropriate, to establish and enforce a child support order.
Yo entiendo que es requisito dar los números del seguro social conocidos a mi para las partes identificadas en esta
afidávit según 42 USC Sección 652(a) (7) y 666(a) (5) (iv). DES/DCSS usará esta información para establecer la
paternidad y, si es apropiado, establecer y ejecutar una orden de sustento.
I declare under penalty of perjury that this affidavit has been read and completed by me and to the best of my knowledge
and belief is a true, correct, and complete document.
Yo declaro bajo juramento y en pleno conocimiento de mis facultades mentales que yo misma leí y llené este testimonio y
testifico que la información es verdadera y completa.
Print name:
Escriba en letra de molde su nombre:
Date Executed on / Fecha c umplido
Signature / Firma
Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the
Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of
1975, and Title II of the Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination
in admissions, programs, services, activities, or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age,
disability, genetics and retaliation. To request this document in alternative format or for further information about this policy,
contact 602-771-3717; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request.
Ayuda gratuita con traducciones relacionadas con los servicios del DES esta disponible a solicitud del cliente.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de
1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección
504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la
Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, llame al 602-771-3717; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a
los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Free language assistance for DES services is available upon
request.
Please use black or blue ink ONLY and initial any corrections you have made.
Favor de escribir SOLAMENTE con tinta negra o azul, y escriba sus iniciales al lado de cualquier corrección que haga.
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