Form Cse-0454a - Affidavit Supporting Paternity Page 2
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3CSE-0454A-FOR-NA (11-16) PAGE 2
(21) If you were married when the child was born and/or when you became pregnant and are now divorced or legally
separated, or have a pending divorce or separation action, please provide the following:
Si usted estaba casada cuando el niño(a) nació o cuando quedó embarazada y ahora está divorciada o legalmente
separada, o tiene trámites pendientes para el divorcio o la separación, por favor proporcione la información
siguiente:
(22) State/county of your court action (Decree of Dissolution/Divorce/Separation Agreement):
Estado /condado donde comenzaron los trámites en el tribunal (corte) (Acta de divorcio /acuerdo de separación)
(23) Court order number:
(24) Date of court order (if any):
Número del acta de divorcio:
Fecha del divorcio (si la hay):
A paternity action had previously been started against the alleged father for this child.
(25)
Yes/Sí
No
Anteriormente ya se habían comenzado los trámites de paternidad en contra del padre
presunto para este niño(a).
If yes, please complete the following:
Si la respuesta es sí, por favor proporcione la información siguiente:
(26) State and county where action started:
(27) By whom:
Estado y condado donde comenzaron los trámites:
Por parte de quién:
(28) Result of the action:
El resultado de esos trámites:
Check the correct statement / Marque la respuesta correcta:
(29)
I did not have sexual intercourse with anyone else 30 days before or after I became pregnant with this child.
Yo no tuve relaciones sexuales con ninguna otra persona treinta días antes o después de que quedé
embarazada con este niño(a).
(30)
I had sexual intercourse within the time period of 30 days before or after I became pregnant with this child with
the following individuals:
Yo tuve relaciones sexuales con el siguiente individuo(s) treinta días antes o después de que quedé
embarazada con este niño(a):
1. (31) Name of other possible father:
(32) Date of sexual intercourse:
Nombre de otro hombre quien posiblemente podría ser el padre:
La fecha del acto sexual:
(33) Address:
Dirección:
(No., Street, City, State, ZIP / Calle y número, ciudad, estado, código postal ZIP)
(34) Date of birth:
(35) Social Security number:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social:
2. (36) Name of other possible father:
(37) Date of sexual intercourse:
Nombre de otro hombre quien posiblemente podría ser el padre:
La fecha del acto sexual:
(38) Address:
Dirección:
(No., Street, City, State, ZIP / Calle y número, ciudad, estado, código postal ZIP)
(39) Date of birth:
(40) Social Security number:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social:
(41)
Yes/Sí
No
Has genetic testing been done for any possible father?
¿Ha hecho una prueba genética de cualquier padre posible?
Please use black or blue ink ONLY and initial any corrections you have made.
Favor de escribir SOLAMENTE con tinta negra o azul, y escriba sus iniciales al lado de cualquier corrección que haga.
See page 3 for Americans with Disabilities Act (ADA) disclosure Vea la página 3 para la declaración sobre la Ley de ADA.
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